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获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤

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获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤简称ARL,是一组与HIV感染有关的淋巴组织异质性肿瘤。近年来流行病学资料显示,HIV相关淋巴组织肿瘤已逐渐取代卡泼西肉瘤,成为最为常见的AIDS相关恶性肿瘤。
别名: 获得性免疫缺损综合征相关淋巴瘤  
英文名: human immunodefieiency virus(HIV)/acquired immunodeficiencysyndrome(AIDS)-related lymphoma
发病部位: 全身  
就诊科室: 血液科  
症状: 发热   进行性消瘦   体重下降   乏力  
多发人群: 获得性免疫缺陷综合征患者   免疫力低下人群  
治疗手段: 综合治疗
是否遗传: 不确定
是否传染:

疾病知识

症状

1、全身症状:包括不明原因的发热、消瘦、乏力、盗汗、体重下降等;
2、ARL大多发生于中青年男性,大约60%的患者在确诊淋巴瘤时并未诊断AIDS,淋巴瘤可以是AIDS的第一表现。类型上以NHL最为多见,原发于淋巴结者占10%~40%。大多数发生在结外器官,约占60%,其中约有1/4病例表现为胃肠道症状。出现腹痛、厌食、恶心、呕吐、排便习惯改变、腹胀或腹部肿块;中枢神经系统也是常受累的部位,可出现精神异常、颅神经麻痹、头痛等,有的也可以完全无神经系统症状,还可发生于口腔、颌骨、体腔、肺、皮肤、睾丸、乳腺等。几乎所有的ARL均为侵袭性肿瘤,病情和预后与淋巴瘤的类型、AIDS的状况及血中CD4+T淋巴细胞数量有关。BL较DLBCL生存率低,约低于2年。大多数ARL诊断时病变已处于临床进展期,高肿瘤负荷、高乳酸脱氢酶(LDH)、B症状等,值得注意的是,这些症状也可见于各种机会性感染或卡泼西肉瘤,需仔细检查,排除其他病变后应考虑淋巴瘤的可能。骨髓受累见于约20%的初诊病例,以Burkitt淋巴瘤最为常见。HIV相关的低级别淋巴瘤较为少见,其发生率与普通人群相似。随着HAART的应用,患者生存期延长,机会性感染率下降,很多病例转为HIV阴性的ARL患者。

病因

1.HIV病毒感染:目前认为是引起淋巴瘤的重要原因,
2.理化因素:
某些物理、化学损伤是淋巴瘤诱发因素。据有关资料统计,广岛原子弹受害幸存者中,淋巴瘤发病率较高。另外,某些化学药物,如免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素等长期应用,均可导致淋巴网状组织增生,最终出现淋巴瘤。 
3.免疫缺陷:
实验证明,淋巴瘤患者尤其是霍奇金病患者都有严重的免疫缺陷,如系统性红斑狼疮(sle)与干燥综合征伴发淋巴瘤机率明显升高;免疫缺陷患者,如wiskott -aldrich综合征及艾滋病( adis)患者淋巴瘤发病率也明显增高。另外,在先天性免疫缺陷患者家族中,淋巴瘤发病率明显升高。 
4.染色体异常:
淋巴瘤患者可见到t (8;14)易位,使前癌基因c - myc活化,引起肿瘤的恶性增殖;某些淋巴瘤呈t(14; 18)(q32; q21)易位,形成bcl - 2/lgh融合基因,而使bcl—2过度表述,肿瘤细胞凋亡减少,寿命延长。

检查

1.询问病史、体格检查:
有无HIV感染病史和淋巴瘤家族史;有无不明原因发热、消瘦、乏力、盗汗、体重下降等;有无无痛性淋巴结肿大以及淋巴瘤的相关症状;
2.实验室检查:
包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、β2微球蛋白、血沉、HIV、乙肝和丙肝病毒检测,以及骨髓穿刺细胞学和(或)活检等。对于存在中枢神经系统受侵危险的患者应进行腰穿,予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对NK/T细胞淋巴瘤患者,应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。
3.影像学检查:
1)CT: 目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法,对于无碘对比剂禁忌证的患者,应尽可能采用增强CT。
2)MRI: 对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI检查;对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查,尤其对于不宜行CT增强者,或者作为CT发现可疑病变后的进一步检查。
3)PET-CT: 除惰性淋巴瘤外,PET-CT推荐用于有条件者的肿瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发时的检查;PET-CT对于疗效和预后预测好于其他方法,可以选择性使用。
4)超声: 一般不用于淋巴瘤的分期。对于浅表淋巴结和浅表器官(如睾丸、乳腺)病变的诊断和治疗后随诊具有优势,可以常规使用;对于腹部、盆腔淋巴结可以选择性使用;对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估,可以作为CT和MRI的补充,尤其是不能行增强CT时。超声可用于引导穿刺活检、胸腹水抽液和引流。
4.病理组织检查:
1)形态学: 非常重要,不同类型的淋巴瘤具有特征性、诊断性的形态学特点。
2)免疫组化: 可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型,如B或T/NK细胞、肿瘤细胞的分化及成熟程度等。通过组合相关的免疫组化标记物,进行不同病理亚型的鉴别诊断。
3)荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH): 可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常,辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤,如Burkitt淋巴瘤相关的t(8;14)易位、滤泡性淋巴瘤相关的t(14;18)易位以及套细胞淋巴瘤相关的t(11;14)易位等。
4)淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术: 淋巴细胞受体基因单克隆性重排是淋巴瘤细胞的主要特征,可用于协助鉴别淋巴细胞增殖的单克隆性与多克隆性,以及无法通过免疫组化方法来鉴别的淋巴瘤,是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。
5)原位杂交: 如EB病毒编码小RNA (EB virus encoded small RNA, EBER)检测等。

诊断

1、HIV、淋巴瘤病史;
2、中青年男性患者有不明原因的发热、消瘦、乏力、盗汗、体重下降等;
3、病理诊断:
1)HL的形态特征为正常组织结构破坏,在炎症细胞背景中散在异型大细胞。典型R-S细胞为双核或多核巨细胞,核仁嗜酸性,大而明显,细胞质丰富;若细胞表现为对称的双核则称为镜影细胞。结节性淋巴细胞为主型HL中的肿瘤细胞为LP细胞,细胞核大、折叠,似爆米花样,故又称爆米花细胞,其核仁小、多个、嗜碱性。诊断HL应常规检测的免疫组化标记物包括CD45、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3和EBV-EBER。经典HL常表现为CD15(+)或(–)、CD30(+)、PAX5弱(+)、CD45(–)、CD20(–)或弱(+)、CD3(–),以及多数病例EBV-EBER(+)。结节性淋巴细胞为主型HL为CD20(+)、CD79a(+)、BCL6(+)、CD45(+)、CD3(–)、CD15(–)、CD30(–),以及EBV-EBER(–)。在进行鉴别诊断时,如与间变大细胞淋巴瘤或弥漫大B细胞淋巴瘤等鉴别,则增加相应的标记物即可。
2)NHL:①DLBCL的主要病理特征是大的、弥漫性生长的异常淋巴样细胞增生,而淋巴结结构基本被破坏。DLBCL包括多种变异型、亚组和亚型(参考2008版WHO血液和淋巴组织肿瘤分类)。诊断DLBCL应常规检测的免疫组化标记物包括CD19、CD20、CD79a或PAX5、CD3ε、Ki-67,通常为CD20(+)、CD79a(+)或PAX5(+)、CD3ε(–)。大B细胞淋巴瘤确定后,为进一步探讨肿瘤细胞起源,可以选择Han模型(CD10、Bcl-6、MUM-1)或Choi模型(GCET1、FOXP1、CD10、Bcl-6、MUM-1),也可以增加CD5、CD30、CD138、ALK等进行鉴别。年龄>50岁者,建议增加EBV-EBER检测。最近,对于DLBCL预后不良因素的研究更加关注双重打击和三重打击学说,所以应增加Bcl-2、Bcl-6、c-myc的检测,蛋白水平检测有一定的说服力,如果表达强且广泛,最好再增加FISH检测。
②形态学上表现为滤泡中心细胞和中心母细胞的增生,多为滤泡样生长方式。根据母细胞数量(包括滤泡母、生发中心母及免疫母细胞),将FL分为3级:1级为光学显微镜下每个高倍镜视野可见0~5个中心母细胞;2级为6~15个中心母细胞;3级为>15个中心母细胞,FL3级可以进一步分为3a级和3b级,其中3b级表现为中心母细胞呈片状分布且缺乏中心细胞(以标准物镜为准)。诊断FL应常规检测的免疫组化标记包括CD19、CD20、CD79a或PAX5、CD3ε、CD10、Bcl-2、BcL-6、CD23和Ki-67,也包括鉴别诊断所需的标记物,如鉴别慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL)或小淋巴细胞淋巴瘤(small lymphocytic lymphoma, SLL)和套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphpma, MCL)的CD5、cyclin D1。FL常存在t(14;18)易位及所致的Bcl-2蛋白过表达,但随着级别的升高有不同程度的丢失,为确诊带来困难,必要时可以进行FISH检测。
③MZL的病理诊断更多的是一种排除法,形态上具备的特点如淋巴结和脾脏的生发中心缩小、边缘区的增宽及免疫标记物无特点,在除外了其他类型的小B细胞淋巴瘤方可诊断。
④CLL/SLL:典型的CLL/SLL细胞为单一性,弥漫性浸润,细胞核染色质颗粒状是其特点。免疫组化表型:CD5(+)、CD23(+)、CD43(+)或(–)、CD10(–)、CD19(+)、CD20弱(+)、 sIg弱(+)。需要鉴别诊断时可以针对性增加其他标记物,如cyclin D1和Bcl-6等。增殖灶的出现易导致误诊为反应性增生。 (3)分期: SLL参考Ann-Arbor分期系统,CLL参考Rai和Binet分期系统。 (4)治疗 ①SLL: 按照Ann Arbor分期,Ⅰ期患者采用局部放疗;Ⅱ~Ⅳ期患者,如无治疗指征,可以观察等待,有治疗指征,参考CLL的治疗原则。 ②CLL: Rai 0~Ⅱ期患者,如无治疗指征,可以观察等待;有治疗指征,按照患者一般状态、合并症情况,选择相应化疗方案。Ⅲ~Ⅳ期的治疗按照患者一般状态、合并症情况,选择相应化疗方案。应注意CLL的支持治疗:如肿瘤溶解综合征、感染和自身免疫性血细胞减少的处理,并参照相应指南执行。
⑤MCL:MCL的肿瘤细胞为形态一致的小至中等淋巴细胞,生长方式有多种,包括套带性、结节性和弥漫性。需要与CLL/SLL、FL和MZL鉴别。由于其预后差,所以鉴别诊断非常重要。除了在高质量的HE切片细胞核表面略不规则的特点外,大多数患者免疫表型有CD5(+)、Cyclin D1(+)的表达,而在Cyclin D1(–)时确诊困难,需要寻找其他证据,如可以采用FISH方法分析t(11;14)易位,这对诊断MCL的敏感性和特异性都很高。免疫组化抗体选择包括CD20、PAX5或CD79a、CD3ε、CD10、CD23、MUM-1和CD138。
⑥伯基特淋巴瘤(burkitt lymphoma,BL):经典型BL呈现弥漫浸润的、较单一的、中等大小的肿瘤性B细胞,细胞核分裂象及凋亡都很明显,常见星空现象。其形态上酷似BL的DLBCL或其他类型的淋巴瘤,但这些形态学变型仍具有典型BL的基因表达谱。肿瘤细胞起源于生发中心,免疫组化显示,sIgM(+)、单一轻链(+)、CD19(+)、CD20(+)、CD22(+)、CD10(+) 、Bcl-6(+)、Bcl-2(–)、CD5(–)、CD23(–)和TdT(–)。增殖指数非常高,Ki-67(+)近100%。即使形态学、免疫表型都是典型的BL,也要采用FISH方法检测MYC易位,其中t(8;14)占约80%,t(2;8)和t(8;22)占15%。EBV-EBER检测是必须的,但国内更多的是散发性的,EBV-EBER(–)多见。
⑦淋巴母细胞淋巴瘤(lymphoblastic lymphoma,LBL):在细胞形态上,LBL主要表现为中等大小的肿瘤细胞呈弥漫性生长,细胞核圆形、不规则或扭曲,核仁不明显,细胞质少,染色质细,核分裂易见。LBL免疫表型以TdT(+)为特点,也可以增加CD99、CD10检测协助母细胞分化的判定。其中B-LBL的免疫表型为sIg(–)、cIg(+)、CD10(+)、CD19(+)、CD20(–)或(+)、PAX5(+);T-LBL的免疫表型为CD3ε(+)或(–)、CD2(+)、CD4(+)、CD8(+)、CD1a(+)或(–)和CD7(+)。尤其在纵隔肿物时,需要鉴别胸腺瘤,其标记物的选择非常重要。CD7、CD43不能单独作为T淋巴细胞的标记物。细胞幼稚时,需要增加CD34、CD117、MPO、Lys检测,以鉴别急性粒细胞白血病。由于LBL来源于不成熟阶段的淋巴细胞,可出现肿瘤细胞同时表达B或T淋巴细胞的标记,甚至表达NK或髓系细胞的分子标记,这种情况不少见,时有误诊病例,尤应注意。
⑨蕈样肉芽肿和Sézary综合征 (mycosis fungoides/Sézary syndrome, MF/SS):MF的诊断比较困难,可能需要几年的观察、需要多次活检才能确诊。小的、多形核淋巴细胞聚集在表皮或表真皮交界处,有向表皮浸润性,形成Pautrier微脓肿是特点。SS最主要的特征与MF类似。MF免疫表型通常为成熟T记忆细胞型表型,为CD3ε(+)、CD4(+)、CD45RO(+)、CD8(–),偶见CD4(–)、CD8(+)的成熟T细胞表型,存在T细胞克隆性增殖的证据。本病需要与滤泡辅助性T细胞来源的淋巴瘤鉴别。MF非肿块期的病理诊断困难,需要注意与非特异性皮炎鉴别。必须密切结合临床。
⑩结外NK/T细胞淋巴瘤(extranodal NK/T cell lymphoma,ENKL),鼻型:ENKL组织病理学特征为弥漫性淋巴瘤细胞浸润,呈血管中心性、血管破坏性生长,导致组织缺血坏死以及黏膜溃疡。在诊断样本中,坏死很常见,是导致漏诊的主要原因。免疫组化染色包括胞质CD3ε、CD56、CD2、CD4、CD5、CD7、CD8、CD20、PAX5、TIA-1、granzyme B、Ki-67等和EBV-EBER原位杂交。典型NK/T细胞淋巴瘤为CD2(+)、CD3ε(+)、CD56(+)、TIA-1(+)、granzyme B(+)和EBV-EBER(+)。由于治疗有所不同,西方病例如果EBV-EBER(–)则不予以诊断ENKL。我国患者较多,诊断经验丰富,即使EBV-EBER(–)也能诊断。本病需要与未分化癌相鉴别,常规标记会增加CK和EMA检测。可以采用Ann Arbor和Cotswolds分期系统对ENKL患者进行分期,分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ期,Ⅲ期病变归入Ⅳ期。




治疗

1.HL的治疗:
1)结节性淋巴细胞为主型HL: 
①ⅠA和ⅡA期:受累野放疗(根据Ann Arbor分期系统确定的淋巴区域进行照射)或受累区域淋巴结放疗(根据PET-CT合理延伸2~5 cm的淋巴引流区域确定的放射治疗区域),照射剂量为20~36 Gy。
②ⅠB和ⅡB期:化疗+受累淋巴结区域放疗±利妥昔单抗治疗。
③ⅢA和ⅣA期:化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗,也可以选择观察等待。
④ⅢB和ⅣB期:化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗。其中一线化疗方案可选择ABVD方案(阿霉素+博来霉素+长春花碱+氮烯咪胺)、CHOP方案(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)、CVP方案(环磷酰胺+长春新碱+泼尼松)、EPOCH方案(足叶乙甙+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素+泼尼松)等±利妥昔单抗治疗。
2)经典型HL: 
①Ⅰ和Ⅱ期:ABVD方案化疗4~6个周期+受累野放疗。其中预后良好的早期HL,首选综合治疗,ABVD方案化疗4~6个周期,然后行局部放疗20~30 Gy;未达完全缓解(complete response, CR)的患者可适当提高照射剂量。预后不良的早期HL首选综合治疗,ABVD方案化疗4~6个周期,然后行局部放疗30~36 Gy;未达CR的患者可适当提高照射剂量。
②Ⅲ和Ⅳ期、无大肿块:ABVD方案化疗6~8个周期,残存肿瘤可局部放疗30~36 Gy。
③Ⅲ和Ⅳ期、伴大肿块:化疗6~8个周期±大肿块部位局部放疗30~36 Gy。
初治患者的一线化疗方案可采用ABVD方案、Stanford V方案(阿霉素+长春花碱+氮芥+长春新碱+博来霉素+足叶乙甙+泼尼松)或BEACOPP方案(足叶乙甙+阿霉素+环磷酰胺+长春新碱+博来霉素+泼尼松+甲基苄肼)方案,其中Stanford V方案和BEACOPP方案等为国外推荐的一线治疗方案,在我国尚未得到普遍应用。难治复发的患者可采用DHAP方案(地塞米松+高剂量阿糖胞苷+顺铂)、DICE方案(地塞米松+异环磷酰胺+顺铂+足叶乙甙)、ESHAP方案(足叶乙甙+甲强龙+高剂量阿糖胞苷+顺铂)、GDP方案(吉西他滨+顺铂+地塞米松)、GVD方案(吉西他滨+长春瑞滨+脂质体阿霉素)、ICE方案(异环磷酰胺+卡铂+足叶乙甙)、IGEV(异环磷酰胺+吉西他滨+长春瑞滨)、miniBEAM方案(卡氮芥+足叶乙甙+阿糖胞苷+米尔法兰)和MINE方案(美司那+异环磷酰胺+米托蒽醌+足叶乙甙)等进行解救治疗。对于一般状态好的年轻患者,解救治疗缓解后,应该选择自体造血干细胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation, AHSCT)作为巩固治疗,对于初治时未曾放疗的部位,也可局部放疗。对于老年、难治和反复复发的患者,可以尝试新药。
2.NHL治疗
1)弥漫大B细胞淋巴瘤 (diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)
DLBCL的治疗模式是包括内科治疗和放疗在内的综合治疗。内科治疗包括化疗和生物靶向治疗。治疗策略应根据年龄、IPI评分和分期等进行相应的调整。对高肿瘤负荷患者,可以在正规化疗开始前给予一个小剂量的前期化疗,药物包括泼尼松±长春新碱,以避免肿瘤溶解综合征的发生。对乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)携带或感染患者,应密切监测外周血HBV-DNA滴度,并选择适当的抗病毒治疗。 
①Ⅰ和Ⅱ期DLBCL的初始治疗: 对Ⅰ和Ⅱ期无大肿块患者,可以选择R-CHOP方案化疗6个周期±局部放疗30~36 Gy。对Ⅰ和Ⅱ期有大肿块患者,可以选择R-CHOP方案6~8个周期±局部放疗30~40 Gy。 
 ②Ⅲ和Ⅳ期患者的初始治疗: 采用R-CHOP方案化疗6~8个周期。可选择治疗开始前和治疗结束时进行PET-CT检查,根据其结果制订和调整治疗方案。 
 ③解救治疗: 可采用DHAP方案、ESHAP方案、GDP方案、GemOx方案(吉西他滨+奥沙利铂)、ICE方案、miniBEAM方案和MINE方案进行解救治疗,解救方案的选择需考虑患者是否适合进行AHSCT。对适合AHSCT的患者,先用解救方案±利妥昔单抗进行诱导治疗,缓解后行AHSCT。对不适合AHSCT的患者,可进行常规化疗±利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。部分患者仅能接受最佳支持治疗。合适的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。
2)滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL):3级FL特别是3b级FL的治疗等同于DLBCL。1~2级的FL属于惰性淋巴瘤,治疗策略如下。 
①早期FL: Ⅰ、Ⅱ期FL的推荐治疗可选择观察等待、免疫化疗或局部放疗。根据患者临床表现和治疗意愿,结合医师的经验作出选择。Ⅱ期有大肿块的患者,应按照晚期FL治疗。
②晚期FL: 以现有的治疗手段,晚期FL仍被认为是不可治愈的疾病。多项研究结果显示,对于晚期和低肿瘤负荷的FL患者,诊断后即刻治疗与先观察等待、待出现治疗指征时再进行治疗,患者的总生存时间并无差异。
FL的标准一线治疗方案为利妥昔单抗联合化疗。联合化疗方案可有多种选择,无任何一种方案经证实可以显著延长患者的总生存时间(overall survival, OS)。可选择的联合化疗方案包括CHOP方案或CVP方案等。对于老年和体弱的患者,还可以选择单药利妥昔单抗,或单药烷化剂(如苯丁酸氮芥、环磷酰胺)±利妥昔单抗。初治、高肿瘤负荷的患者,在诱导化疗后达到CR或部分缓解(partial response, PR),可采用利妥昔单抗维持治疗。晚期FL的治疗指征为:可以参加临床试验、有症状、威胁器官功能、继发血细胞减少、大肿块和病变持续进展。
③复发、难治FL的治疗: 对于复发的FL,仍可首选观察等待,当出现治疗指征时再开始解救治疗。如复发或进展距末次应用利妥昔单抗6个月以上,还可联合利妥昔单抗治疗。根据一线治疗后复发或进展发生的时间,可选择的二线解救化疗方案包括一线化疗方案、含氟达拉滨的联合方案以及所有DLBCL的二线解救治疗方案。对于快速进展的FL,应首先排除是否发生组织学类型的转化。可疑发生转化的临床表现包括LDH升高、某一受累区域不对称性快速生长、出现结外病变或新出现的B症状等。如PET-CT检查显示某一受侵部位标准摄取值(standard uptake value, SUV)显著增高,应警惕发生组织学类型的转化,对可疑发生转化的部位需进行组织活检证实。复发或进展时发生转化的FL预后较差,对部分诱导化疗后缓解的患者,可以考虑进行自体或异基因造血干细胞移植治疗。
3)边缘区淋巴瘤(marginal zone lymphoma,MZL)
(1) MALT淋巴瘤:Ⅰ和Ⅱ期:Hp阳性患者首选抗Hp治疗;对于抗Hp治疗无效或Hp阴性患者,首选局部放疗;不适合接受放疗的患者,可考虑单药利妥昔单抗治疗。Ⅲ和Ⅳ期:无治疗指征者可选择观察等待,有治疗指征的患者可参考晚期FL的治疗原则,手术治疗仅限于大出血和穿孔等特殊情况。
(2)非胃原发MALT淋巴瘤:Ⅰ和Ⅱ期首选局部放疗或手术,因治疗可能产生严重并发症者也可观察等待或单药利妥昔单抗治疗;Ⅲ和Ⅳ期参考晚期FL的治疗。
(3)淋巴结MZL同FL
(4)脾MZL:对于无症状、无进行性血细胞减少、无脾肿大的患者可先观察等待。对伴有脾肿大且丙型肝炎病毒阳性的患者,如不存在丙肝治疗禁忌证,可给予抗丙肝治疗。对伴有脾肿大、丙型肝炎病毒阴性患者,如无症状也可先观察等待;对有症状的患者,首选单纯脾切除或单药利妥昔单抗治疗。对于以上治疗后进展的患者,可参考晚期FL的治疗方案。
4)CLL/SLL:
①SLL: 按照Ann Arbor分期,Ⅰ期患者采用局部放疗;Ⅱ~Ⅳ期患者,如无治疗指征,可以观察等待,有治疗指征,参考CLL的治疗原则。 
②CLL: Rai 0~Ⅱ期患者,如无治疗指征,可以观察等待;有治疗指征,按照患者一般状态、合并症情况,选择相应化疗方案。Ⅲ~Ⅳ期的治疗按照患者一般状态、合并症情况,选择相应化疗方案。应注意CLL的支持治疗:如肿瘤溶解综合征、感染和自身免疫性血细胞减少的处理,并参照相应指南执行。 
③治疗指征: 适合参加临床试验;出现明显的疾病相关症状,如严重乏力、盗汗、体重下降和非感染性发热;威胁器官功能;持续增大的大肿块(脾大超过左肋缘下6 cm,淋巴结直径>10 cm);进行性贫血和进行性血小板下降。 
④初治患者治疗方案的选择: 年龄<70岁或≥70岁无严重合并疾病患者,可选择FCR方案(氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗)和FR方案(氟达拉滨+利妥昔单抗)等治疗;年龄≥70岁或<70岁有合并疾病患者,可选择苯丁酸氮芥±利妥昔单抗、环磷酰胺+泼尼松±利妥昔单抗、氟达拉滨±利妥昔单抗、单药利妥昔单抗和来那度胺等方案治疗;体弱伴严重合并疾病者不能耐受嘌呤类药物,可选择苯丁酸氮芥±利妥昔单抗、单药利妥昔单抗和皮质醇激素冲击治疗;存在del(17p)基因改变的患者,对以上化疗方案疗效均欠佳,建议参加临床试验。 
⑤复发耐药患者治疗方案的选择: 如治疗后缓解时间长,可继续使用前一治疗方案;如治疗后缓解期短,可根据患者年龄及合并疾病情况,选择前一线治疗方案中未曾应用的药物组合。 
⑥异基因造血干细胞移植: 对于年轻、一般状态良好、无严重伴随疾病的难治患者,如存在del(17p)改变或初治后缓解期短的患者,可考虑异基因造血干细胞移植作为巩固治疗。
5)MCL:
①治疗策略: Ⅰ~Ⅱ期患者采用化疗+利妥昔单抗+放疗,或单纯放疗;Ⅱx、Ⅲ~Ⅳ期患者采用化疗+利妥昔单抗治疗;部分进展缓慢,呈明显惰性特征的患者,可观察等待。 
②初治患者的化疗方案: 尚无标准治疗方案,推荐患者参加临床试验。对于肿瘤负荷低,进展慢,耐受性差的患者,可以采用低强度化疗作为初始治疗,推荐方案包括COP方案、CHOP方案、R-CHOP方案、剂量调整的R-EPOCH方案和降低剂量的R-HyperCVAD方案等。对于年轻患者可以采用高强度化疗方案,推荐方案包括R-Hyper-CVAD/高剂量MTX-Ara-C交替方案、R-CHOP/R-ICE交替方案、R-CHOP/R-DHAP交替方案等。可以选择AHSCT作为一线巩固治疗或利妥昔单抗维持治疗2年。
6)伯基特淋巴瘤(burkitt lymphoma,BL):以化疗为主,但CHOP方案疗效不理想,高剂量强化治疗可提高疗效。联合利妥昔单抗可以改善患者长期生存率,特别是对60岁以上的患者获益更大。应进行中枢神经系统预防性治疗,并充分预防肿瘤溶解综合征的发生。BL可选择的化疗方案包括:CALGB10002方案、CODOX-M/IVAC方案、剂量调整的EPOCH或HyperCVAD方案。
7)淋巴母细胞淋巴瘤(lymphoblastic lymphoma,LBL):无论是Ⅰ期还是Ⅳ期患者,均应按全身性疾病治疗。LBL患者应采用ALL的治疗方案。对于年轻成人患者,儿童ALL治疗方案的疗效优于成人方案。初治高危和复发难治的患者,可以选择异基因造血干细胞移植。对无骨髓受侵的患者,可以考虑AHSCT
8)外周T细胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma,PTCL):
①治疗策略: PTCL-NOS本身是一组异质性的疾病,其最佳治疗方案和治疗策略存在争议。对经年龄调整的IPI(age adjusted IPI,aaIPI)低危或低中危的Ⅰ、Ⅱ期患者,首先推荐参加临床试验或6~8个周期的联合化疗+局部30~40 Gy的放疗。对于aaIPI高危或高中危的Ⅰ~Ⅳ期患者,首先推荐参加临床试验,或者6~8个周期的联合化疗±局部放疗。对于复发难治的PTCL-NOS患者,则推荐参加临床试验、二线治疗方案或姑息性放疗。 
 ②初治患者化疗方案的选择: 可供选择的一线治疗方案包括CHOP方案、CHOEP方案、剂量调整的EPOCH方案和HyperCVAD/MTX-AraC方案等。对于不能耐受蒽环类药物治疗的患者,也可考虑含吉西他滨的方案。对年轻患者,除ALK(+)的间变性大细胞淋巴瘤外,可以考虑自体或异基因造血干细胞移植。 
 ③二线化疗方案选择: 可供选择的二线治疗方案包括DHAP方案、ESHAP方案、剂量调整的EPOCH方案、GDP方案、GemOx方案、ICE方案、MINE方案和西达苯胺等。
9)蕈样肉芽肿和Sézary综合征 (mycosis fungoides/Sézary syndrome, MF/SS):MF和SS目前尚无根治性方法,疾病分期是确定治疗方法的主要依据。早期皮损不宜采用强烈的治疗,以局部治疗为主或综合应用多种局部治疗手段;Ⅲ、Ⅳ期和难治性病变采用以全身治疗为主的综合治疗。治疗方法包括局部药物涂抹(皮质激素、氮芥、卡莫司汀等)、电子束照射、光疗法、生物治疗、全身化疗和造血干细胞移植治疗等。
10)结外NK/T细胞淋巴瘤(extranodal NK/T cell lymphoma,ENKL),鼻型:
①治疗策略: 原发鼻腔的Ⅰ期、无不良预后因素患者,可选择单纯放疗、序贯化放疗或同步放化疗;对原发鼻腔的Ⅰ期、有不良预后因素和Ⅱ期患者,可选择同步化放疗或序贯化放疗;对原发鼻腔的Ⅳ期和原发鼻腔外的Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ期患者,可选择同步化放疗或以左旋天门冬酰胺酶(或培门冬酶)为主的联合化疗±放疗。 
②治疗方案: 可以选择左旋门冬酰胺酶联合吉西他滨、甲氨喋呤、异环磷酰胺、铂类、依托泊苷和皮质醇激素等。自体或异基因造血干细胞移植治疗可考虑用于初治高危和复发难治的患者。

预后


预后与淋巴瘤的类型、AIDS的状况及血中CD4+T淋巴细胞数量有关。BL较DLBCL生存率低,约低于2年;早期病例积极治疗预后相对良好,晚期预后差。

预防

本病的预防主要是避免HIV感染,积极治疗HIV;积极锻炼身体增强机体免疫力。定期体格检查早发现、早诊断、早治疗。

健康问答

  • 获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤如何护理?
    医生头像
    曾海 主任医师 重庆市北碚区中医院 - 重症医学科
    ①保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情。 ②...生活节制注意休息、劳逸结合,生活有序,保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律,生存起居有常、不过度劳累、心境开朗,养成良好的生活习惯。 ③合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果,营养均衡,包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素,荤素搭配,食物品种多元化,充分发挥食物间营养物质的互补作用。下拉查看详情

参考资料

获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤患者18 F-脱氧葡萄糖正电子发射断层——《中国医学科学院学报》 2015 年 37卷 05 期.

艾滋病合并非霍奇金淋巴瘤五例临床分析并文献复习——《中华内科杂志》 2012 年 51卷 03 期.

杨静——艾滋病相关淋巴瘤的治疗进展——医学综述 2010 年 16卷 23 期.

胡天丽;刘晋新;张烈光;江松峰;陈碧华;官宛华——艾滋病相关淋巴瘤的CT影像表现及病理结果——首都医科大学学报 2016 年 37卷 04 期.

中国恶性淋巴瘤诊疗规范(2015年版).

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创建者:曾海

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最近更新:2017年06月09日 11:41

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