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新生儿肺炎

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新生儿肺炎根据病因不同可分为:新生儿吸入性肺炎和新生儿感染性肺炎。前者又可分为羊水吸入肺炎、胎粪吸入性肺炎、乳汁吸入性肺炎。
英文名: neonatal pneumonia
发病部位: 肺  
就诊科室: 新生儿科  
多发人群: 新生儿  
治疗手段: 吸氧 抗生素注射 呼吸机治疗[小于96小时]
并发疾病: 新生儿呼吸衰竭   心力衰竭  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

1.新生儿吸入性肺炎
(1)羊水吸入肺炎 复苏后即出现呼吸困难、青紫,可从口腔中流出液体或泡沫,肺部听诊有湿啰音,一般症状和体征持续时间超过72小时。
(2)胎粪吸入性肺炎 症状的轻重与吸入的羊水性质(稀薄或黏稠)和量的多少有关。临床可从轻微呼吸困难到严重的呼吸窘迫。新生儿复苏后即出现呼吸浅快(>60次/分)、鼻煽、三凹征、呻吟和发绀,严重者可出现呼吸衰竭。胸廓隆起呈桶状,早期两肺有粗湿啰音,以后出现细湿啰音。上述症状和体征于生后12~24小时更为明显。并发气胸或纵隔气肿时呼吸困难突然加重,呼吸音明显减低;并发持续肺动脉高压时表现为持续严重发绀,对一般氧疗无反应;并发心功能不全时,心率增快,肝脏增大。临床呼吸困难常持续至生后数天至数周。
(3)乳汁吸入性肺炎 哺乳后突然出现呼吸停止、青紫或呛咳,气道内有乳汁吸出;临床突然出现呼吸窘迫、三凹征、肺部湿啰音增多,且症状和体征持续时间超过72小时;有引起吸入的原发病表现。注意并发症的临床表现,如继发感染、心功能不全等。 
2.新生儿感染性肺炎肺炎时,由于气体交换面积减少,和病原体的作用,可发生不同程度的缺氧和感染中毒症状,如低体温,反应差,昏迷,抽搐以及呼吸、循环衰竭。可由毒素、炎症细胞因子、缺氧及代谢紊乱、免疫功能失调引起。缺氧的发生可由于下列因素引起:小气道因炎症、水肿而增厚,管腔变小甚至堵塞。如小支气管完全堵塞,则可引起肺不张。病原菌侵入肺泡后损伤肺泡,促发炎症介质与抗炎因子的产生,加重组织破坏,使促纤维因子增加,使肺纤维化。炎症使PS(磷脂酰丝氨酸)生成减少、灭活增加,可致微型肺不张,使肺泡通气下降。肺透明膜形成、肺泡壁炎症、细胞浸润及水肿,致肺泡膜增厚,引起换气性呼吸功能不全。当细胞缺氧时,组织对氧的摄取和利用不全,加上新生儿胎儿血红蛋白高,2,3-DPG(2,3-二磷酸甘油酸)低,易造成组织缺氧,以及酸碱平衡失调,胞浆内酶系统受到损害,不能维持正常功能,可引起多脏器炎性反应及功能障碍,导致多器官功能衰竭。

病因

1.新生儿吸入性肺炎新生儿由于吸入羊水、胎粪或乳汁后引起肺部化学性炎症反应/继发感染统称新生儿吸入肺炎。
2.新生儿感染性肺炎产前及产时感染由羊水或血性传播

检查

1.新生儿吸入性肺炎
(1)羊水吸入肺炎 X线检查可为密度较淡的斑片状阴影,可伴轻或中度肺气肿。
(2)胎粪吸入性肺炎
①X线检查 X线改变在生后12~24小时更为明显。典型表现为两肺散在密度增高的粗颗粒或片状、云絮状阴影,或伴节段性肺不张及肺气肿,可并发气胸和/或纵隔积气;合并PPHN(新生儿持续性肺动脉高压)时支气管影减少,肺透过度增加;合并ARDS(成人呼吸窘迫综合征)时可见肺透明膜病的特征性X线改变。胸片和临床表现的轻重程度可不成正比。
②血气分析 动脉血气显示有低氧血症、高碳酸血症和代谢性或混合性酸中毒。如低氧血症很明显,与肺部的病变或呼吸困难的程度不成比例时,注意有无并发持续肺动脉高压。
(3)乳汁吸入性肺炎 X线检查可为肺门阴影增宽,肺纹理增粗或出现斑片影,可伴肺气肿或肺不张。反复吸入者可发生间质性肺炎,甚至纤维化。

诊断

1.新生儿吸入性肺炎
(1)羊水吸入肺炎 
①病史:有胎儿宫内窘迫史或生后窒息史;
②临床表现;
③X线检查。
(2)胎粪吸入性肺炎 
①病史:常有明确的缺氧病史,如胎儿宫内窘迫(胎动和/或胎心异常)、产时窒息或慢性宫内缺氧病史;有羊水胎粪污染的证据,如羊水中混有胎粪、胎盘及患儿指趾甲、皮肤、脐带粪染以及口、鼻腔吸引物中含有胎粪;气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪。
②临床表现。
③相关检查。
(3)乳汁吸入性肺炎 
①病史:常有诱因。早产儿多见,尤其合并支气管肺发育不良者有吞咽协调功能障碍,胃食管反流;食管闭锁或气管食管瘘;严重唇、腭裂者。
②临床表现。
③X线表现。 
2.新生儿感染性肺炎 
①病史:注意询问高危因素。如宫内-孕妇妊娠期感染史(早期病毒为主,晚期细菌为主)、羊水穿刺操作、绒毛膜羊膜炎及胎膜早破等;产时-胎儿宫内窘迫、产程延长、羊水有臭味或胎盘糟粕等;生后-呼吸道感染患者接触史、脐炎、皮肤感染以及有院内感染的高危因素如出生体重<1500g、长期住院、机械通气超过72小时、侵入性操作、长期静脉营养等。
②临床表现:宫内感染多于生后3天内出现症状,产时或生后感染多在出生3天后发病。临床轻重不一。轻症仅呼吸增快,重症呼吸困难明显,伴呻吟、吐沫、呼吸节律不整或呼吸暂停等。可伴发热或低体温、反应差、吃奶差等感染中毒症状。肺部可及湿啰音。重症常并发心力衰竭、DIC、休克、持续肺动脉高压、肺出血等。
③X线检查是重要的诊断依据。X线特点因病原体不同而异,病毒感染时仅示两肺纹理粗或散在片状阴影;细菌感染时两肺野有斑片状密度增高阴影,可伴肺大疱、脓气胸。早发型B组溶血性链球菌感染肺炎胸片改变与RDS不易区别。
④血液检查:细菌感染时中性粒细胞增加,核左移,血小板可降低。脐血IgM可升高。细菌感染时血CRP(C反应蛋白)多升高。
⑤病原学的检测:气管分泌物涂片及培养,必要时做血培养。出生后1小时内胃液及生后8小时内气管分泌物涂片和培养均可提示宫内感染的致病菌。血清特异性IgM以及病原PCR(聚合酶链反应)检测。
⑥血气分析:判断呼吸衰竭及类型。

治疗

.新生儿吸入性肺炎
(1)羊水吸入肺炎 
①对症治疗:根据缺氧程度选择头罩吸氧,或机械通气;
②预防和控制感染:选用针对革兰阴性菌的广谱抗生素。
(2)胎粪吸入性肺炎 关键是改善通气和氧疗支持。
①清理呼吸道:对有羊水胎粪污染且宫内窘迫的新生儿,需立即评估其有无“活力”,“无活力”即无呼吸或喘息样呼吸,肌张力低下,和(或)心率<100次/分。在分娩后呼吸出现前,应立即进行气管插管吸引。注意胃内容物也应吸净,避免误吸。有活力者需注意监护其是否出现呼吸困难、青紫等表现。
②监测和观察项目:监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度。密切观察呼吸窘迫症状和体征,减少不必要的刺激。X线胸片监测肺部病变,注意有无并发气胸或纵隔气肿。
③氧疗:当PaO2<60mmHg或TcSO2<90%时,应根据缺氧程度进行氧疗,维持PaO260~80mmHg或TcSO292%~97%为宜。轻者选择鼻管、头罩给氧。当FiO2>0.4时可用CPAP(持续气道正压)治疗,PEEP(呼气末正压通气)压力4~5cmH2O,临床及X线胸片提示肺过度充气时应小心,压力不宜太高。当PaO2<50mmHg,PaCO2>60mmHg时,常采用SIMV(同步间歇指令通气)机械通气,如胸片以肺不张为主或血气以低氧血症为主,初调时吸气峰压可稍高25~30cmH2O,吸气时间可适当延长,吸/呼比1:1~1.2,呼吸频率35~40次/分;如胸片以肺气肿为主或血气以PaCO2增高为主,初调时吸气峰压应稍低20~25cmH2O,吸/呼比1:1.2~1.5,呼吸频率40~45次/分。对于常频呼吸机应用无效或有气漏如气胸、间质性肺气肿者,用高频振荡通气,高频呼吸的频率为8~10Hz,可能有较好的效果。合并持续肺动脉高压时,可采用快频率(>60次/分)的常频通气,维持pH7.45~7.55,PaCO225~35mmHg,PaO280~100mmHg,TcSO297%~99%,通过碱化血液可降低肺动脉压,是临床上经典而有效的治疗方法,此外NO吸入、高频振荡通气和体外膜肺(ECMO)也取得一定的疗效。
④对症支持治疗:注意保暖、镇静,热卡供应,维持血压、血糖、血钙正常、纠正酸中毒等。保证入量,适当限制液体。注意胸部物理治疗,定时翻身、拍背、吸痰,尤其对机械辅助呼吸者。
⑤肺表面活性物质的使用:国内一项多中心随机对照临床试验结果表明肺表面活性物质(200mg/kg)治疗MAS(胎粪吸入综合征),应用后6小时及24小时血氧合状态显著提高,且早期应用表面活性物质可降低气漏的发生,改善氧合,缩短应用机械通气的时间。
⑥抗生素的应用:仅凭临床表现和X线片鉴别MAS和细菌感染性肺炎比较困难。常需要选择广谱抗生素进行治疗,积极寻找细菌感染的证据(血培养、气管分泌物培养等),以确定抗生素治疗的疗程。
(3)乳汁吸入性肺炎 
①清理呼吸道:立即用吸管或气管插管吸引,保持呼吸道通畅。
②改善通气和供氧:根据缺氧程度选择吸氧方式。X线胸片监测肺部病变,注意有无并发气胸或纵隔气肿。
③预防和控制感染:选用广谱抗生素,可取气管分泌物作细菌培养和药敏试验。
④对症治疗:保证营养。轻症者可少量多次喂奶,重症不能喂哺者需静脉输液,必要时给肠外营养。及时治疗各种并发症。 
2.新生儿感染性肺炎
①呼吸道管理:雾化吸入,体位引流,定期翻身、拍背,及时吸净口鼻分泌物,伴严重肺不张者行气管冲洗。
②供氧:维持血气PaO2在50~80mmHg之间。轻症予头罩给氧;当缺氧无改善且血气以低氧血症为主时,可CPAP治疗;血气PaCO2≥70mmHg者、或FiO2>0.8时,PaO2≤50mmHg者、或反复呼吸暂停者,需机械通气治疗。因肺炎时多伴有肺气肿,初调参数PIP(吸气峰压)20cmH2O左右,PEEP3~4cmH2O,呼吸频率40~50次为宜。
③控制感染:考虑细菌感染而病原未明时,首选第三代头孢菌素,必要时联合应用。B组溶血性链球菌感染或李斯特菌肺炎可用氨苄青霉素。沙眼衣原体和解脲脲原体肺炎首选红霉素。巨细胞病毒肺炎首选更昔洛韦。
④积极治疗各种并发症。
⑤支持治疗保证热量和生理需要量,喂奶以少量多次为宜,避免误吸,不能进食者静脉补液。注意输液勿过快过多,以免心衰。可静注免疫球蛋白,连用3~5天,增加机体免疫功能。

预后

不出现难治性呼吸衰竭,心力衰竭,预后良好

预防

对乳汁吸入性肺炎的患儿要注意:早产儿奶量增加不易过快;疑食管闭锁等畸形而尚未确诊前喂养有发生吸入的危险,故首次喂养常推荐用水或葡萄糖水;抬高床头和喂养后侧卧可减少吸入的危险。

健康问答

  • 如何判断宝宝是否出现呼吸困难
    医生头像
    张蔚起 副主任医师 汕头市妇女儿童医院 - 小儿内科
    足月新生儿安静时呼吸频率为40次/分,但变动很大,哭闹时呼吸可达80次/分。新生儿呼吸频率如持续超过60~70次/分,称为呼吸增快。...呼吸频率持续低于15~20次/分,称呼吸减慢,提示病情凶险。健康新生儿呼吸不费力,但呼吸困难时可见三凹征及呼气性呻吟。早产儿可见呼吸不规则、周期性呼吸或呼吸暂停。呼吸困难的早期表现是呼吸增快,出现三凹征和三凹陷表明病情已有恶化。若皮肤颜色变暗,呼吸增快达100~120次/分,出现呼气性呻吟、周期性呼吸甚至呼吸暂停,表示已有严重的呼吸衰竭。下拉查看详情

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创建者:张蔚起

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最近更新:2018年04月26日 10:56

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