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常染色体显性多囊肾

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染色体显性多囊肾病是最常见的遗传性肾病之一,可引起肾功能的不可逆下降,最终导致终末期肾功能衰竭。发病率高,多器官累及,预后差,是一种常见的严重危害人类健康的疾病。
别名: 成人多囊肾  
英文名: autosomal dominant polycystic kidney disease
发病部位: 肾脏  
就诊科室: 肾内科  
症状: 肾衰竭、血尿、高血压  
多发人群: 中老年  
治疗手段: 药物治疗、手术治疗
并发疾病: 肝囊肿  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

是系统性疾病,临床表现复杂多样。肾衰竭、血尿及高血压的发病率最高,腰腹痛、蛋白尿、泌尿系感染也较常见。肾结石的发生率较低。肝囊肿是最主要的肾外合并症。

病因

多囊蛋白1(polycystin-1, PCI) 位于16p13.3染色体上编码PCI的PKD1基因,是ADPKD囊肿形成的位点。PC1在细胞内的定位主要是上皮细胞膜受体,广泛分布在肾、肝、胰腺、心脏及小肠等组织的细胞膜上。它是蛋白质-蛋白质、细胞-细胞、细胞-基质相互作用的偶联剂。PCI的异常可以削弱细胞-细胞和细胞-基质间的相互作用,以致影响肾小管上皮细胞按预定周期完成分化,使其既未完成分化成为正常上皮细胞而发挥吸收功能,也未失去上皮形态分化成肿瘤细胞,却最终形成分泌液体的单层上皮,导致囊肿形成并逐渐增大。 多囊蛋白2(polycystin-2, PC2) 位于4q21染色体上的PKD2基因编码PC2。PC2以流体形式分泌到囊泡,在肾的远端肾小管、集合管、髓袢升支粗段表达于内质网、细胞膜底外侧及初级绒毛中,起离子通道的作用,可能参与了钙信号的传递。在信号传递过程中,PC2可以独立或与PCI协同发挥作用。目前认为PCI主要起信号传递感受器的作用,感受细胞间和细胞与基质间的紧张程度,PCI将信号通过羧基末端传递给细胞膜或内质网膜上的PC2,两者共同维持细胞内Ca2+的正常浓度。细胞内Ca2+浓度在肾的发育过程中起重要作用,信号通路的缺陷使Ca2+稳态被打破,可能是多囊肾疾病中囊肿形成的基础。PC2的异常可以导致与细胞内钙信号降低有关的环状AMP升高,从而通过增加分泌液和细胞增殖促进囊肿形成。 囊肿形成 早期的囊肿来源于肾小管,肾小管上皮细胞来源的充满液体的囊泡不断地形成和扩张,最终与集合管间联结不良,分泌的尿液排出受阻,肾小管形成的滞留性囊泡进行性增大,最后产生囊肿。

检查

超声、CT、MRI、基因检测

诊断

ADPKD的诊断主要依靠肾影像学检查。超声因为其安全、无痛苦及费用低廉是筛查与诊断的首选方法,但在年轻患者中可信度相对较低。 CT扫描可作为多囊肾影像学检查方法的配合选择,它是诊断ADPKD及其并发症的重要检查方法,其价值主要体现在对临床及早发现、拟定治疗方案、及时预防并发症和预后的判断。应同时进行平扫加增强检查,以确保不致误诊钙化、近期出血、小结石或高密度囊肿。 
MRI对多囊肾囊肿性质的诊断具有很高的特异性。单纯囊肿为密度均匀的低信号区、出血性囊肿囊内可见高信号团块,感染性囊肿介于两者之间。ADPKD患者肾的体积和囊肿的大小是反映病情进展更敏感的指标。通过对肾水平位及冠状位MRI扫描图片进行研判,并将所得数据进行线性分析,计算肾及肾囊肿体积半年增长速率,可以更加准确地评估患者的病情,从而选择最适宜的治疗方案和治疗时机。 
基因检测:无家族史可寻或影像学检查无法确诊的ADPKD患者,需进一步行分子检测。可通过检测分析患者是否存在PKD1及PKD2基因突变而明确诊断。主要的技术有Sanger测序技术、连锁分析、单链构象多态性分析,变性高效液相色谱等。

治疗

降压药物: ADPKD患者在囊泡生长明显经影像学诊断之前便可出现高血压,约81%的ADPKD患者伴有高血压。肾素血管紧张素醛固酮系统在ADPKD中显著激活,可进一步加重高血压并促进ADPKD肾病进展。因此,治疗高血压是切断恶性循环的关键。 血管加压素V2受体拮抗剂:血管加压素V2受体拮抗剂可通过增加细胞内钙离子浓度来特异性下调cAMP,从而阻断cAMP的激活液体分泌和刺激囊肿上皮细胞增生作用。 
他汀类药物:血脂异常在慢性肾病患者中非常常见,成为促进肾病进展的危险因素之一。HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药物)具有多重效应,包括抑制肾细胞增殖、诱导肾细胞凋亡、抑制趋化因子和细胞因子的释放。
 囊肿去顶减压术:通过手术,可降低囊肿对周围肾实质压迫,从而保护剩余正常肾单位。目前手术的治疗方式主要包括:开放式囊肿去顶减压术、内引流联合囊肿去顶减压术和腹腔镜囊肿去顶减压术。近年来,国内外研究者对ADPKD患者的最佳手术时机进行研究发现:I期ADPKD患者(肾体积<500mL肾体积增大后,表现为肾功能与肾小球滤过滤(glomerular filtration rate,GFR)轻度受损或相对正常。此期患者行手术治疗对改善或延缓疾病进展效果不明显,反而因为手术打击可能使疾病进展更加迅速。Ⅱ期ADPKD患者(肾体积在500~1500mL)肾体积明显增大,表现为肾综合清除能力明显受损,GFR处于快速下降时期,此期患者应施行积极的手术治疗,从而减轻明显增大的囊肿对正常肾实质的压迫,最终达到改善或延缓肾功能进一步恶化的目的。Ⅲ期ADPKD患者(肾体积>1500mL)多伴有氮质血症,肾已丧失代偿能力,此期患者行手术治疗可作为缓解腹部压迫、疼痛等并发症的姑息疗法,但对肾功能的恢复无明显效果,甚至GFR水平低于术前。研究结果说明:手术时机的把握对于ADPKD患者来说非常关键,Ⅱ期为最佳手术时期。 
经肾动脉栓塞术:该治疗的主要适应证是ADPKD患者终末期的对症治疗,如要求改善多囊肾导致的高血压、腰痛、血尿、腹胀等并发症,经内科治疗无效的人群。即使是非终末期的多囊肾患者,一旦发生肾严重出血危及生命时,可用此法挽救生命。 
肾切除术:应尽可能避免,但对于有些患者仍然有必要。肾切除术通常作为肾移植前的准备。如合并严重高血压或出血感染者,在施行肾移植前须切除患肾。其他适应证还包括:反复发作的尿路感染、慢性疼痛、肾细胞癌或需要反复输血的长期血尿。 
肾替代治疗:DPKD患者进展至终末肾衰竭期需要行肾替代治疗(透析和肾移植)。多囊肾患者明显增大的肾,使腹腔内的大部分空间被占据,腹膜透析的效果会受到较大影响,而且腹膜透析会增加疝的发生率,因此多囊肾患者是腹膜透析的相对禁忌证。腹膜透析一般不适用于那些肾体积非常大、存在腹壁疝和反复囊肿感染的患者(增加腹膜炎的风险)。

预后

本病预后不良。本病引起肾功能的不可逆下降,最终导致终末期肾功能衰竭,多器官累及。

预防

ADPKD属延迟显性遗传,患者常在40岁后才出现症状,为一种遗传性疾病,ADPKD在儿童期甚至胎儿期即可被诊断。因此建议对父母有常染色体显性肾多囊的胎儿做产前检查。

健康问答

  • 目前有常染色体显性肾多囊病的特效药吗?
    医生头像
    龙泉 主治医师 上海国际医学中心 - 肾内科
    基因治疗是遗传性疾病最理想的治疗方法。但目前面临很大的障碍:很难将基因选择性导入病变节段,基因导入后带来的生物学效应也难以评估。多囊...肾的基因治疗固然尚有许多有待解决的问题,但随着遗传学以及基因工程的研究不断深入,基因治疗将成为多囊肾病理想的治疗方法。下拉查看详情

参考资料

吴芸冰. 常染色体显性多囊肾病研究现状及进展[J]. 医学研究生学报, 2016, 29(6). 戎殳, 梅长林, 李青,等. 271例常染色体显性遗传性多囊肾病患者临床分析[J]. 中华肾脏病杂志, 2005, 21(3):133-138. 引起肾功能的不可逆下降,最终导致终末期肾功能衰竭。ADPKD发病率高,多器官累及,.

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创建者:龙泉

上海国际医学中心 肾内科

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最近更新:2016年11月02日 15:57

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