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韦格纳肉芽肿

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韦格纳肉芽肿(Wegener’s granulomatosis,WG)是一种坏死性肉芽肿血管炎,病变累计全身小动脉、静脉及毛细血管,上、下呼吸道及肾最常受累。
英文名: Wegener’s granulomatosis,WG
发病部位: 下呼吸道   肾脏   上呼吸道  
多发人群: 中年男性  
治疗手段: 药物治疗
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

(一)早期表现 为全身性非特异性症状,如发热、全身不适、体重减轻、关节痛和肌痛等。 
(二)特异性表现 
1.上呼吸道 70%以上患者的上呼吸道最先受累,表现为慢性鼻炎、鼻窦炎,症状有鼻塞、鼻窦部疼痛、脓性或血性分泌物。病情加重时可见鼻咽部溃疡、鼻咽部骨与软骨破坏引起鼻中隔或软腭穿孔,甚至鞍鼻畸形。气管受累常导致气管狭窄。 
2.肺部 肺病变见于70%~80%患者,可致咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难,约34%患者出现迁移性或多发性肺病变,X线检查可见中下肺野结节和浸润,有的呈空洞,20%可见胸腔积液,肺功能检查示肺活量和弥散功能下降。 
3.肾脏 约70%~80%患者在病程中出现不同程度的肾小球肾炎,常见的表现为血尿、蛋白尿、细胞管型,重者可因进行性肾病变导致肾衰竭。 
4.其他 
①眼病变(52%):眶部血管炎表现为结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎及视神经病变,15%~20%眼球突出;
②可因咽鼓管阻塞致中耳炎,可见脓性分泌物,神经性耳聋和传导障碍;
③皮肤病变(46%):可见紫癜、溃疡、疱疹和皮下结节;
④心脏受累(8%):可见心包炎、心肌炎和冠状动脉炎;
⑤病程中约25%~50%患者可出现神经系统损害,表现为单神经炎、末梢神经炎、癫痫发作或精神异常。

病因

目前病因尚不完全清楚。有遗传基础、潜在免疫异常的易感者,通过环境中的微生物、毒素等促发血管炎的发生。60%~70%的韦格纳肉芽肿(WG)患者是金黄色葡萄球菌的带菌者。微生物通过T淋巴细胞Vβ链基因促发T、B淋巴细胞活化而导致血管炎病。
荷兰学者研究发现,对于抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性的韦格纳肉芽肿患者,其血循环中产IL-21的卵泡样辅助T细胞(TFH)表达水平明显升高。这提示,TFH细胞在该病的免疫发病机制中有重要作用,可能成为韦格纳肉芽肿治疗学研究中的一个重要靶点。

检查

1.实验室检查 血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞升高、轻度贫血、轻度高免疫球蛋白血症、RF低度阳性等均为非特异性改变。在典型病例(上、下呼吸道肉芽肿血管炎伴肾小球肾炎)中大约90%为c-ANCA阳性,而缺乏肾病变者阳性率降至70%,病情缓解时c-ANCA滴度下降或转阴。其他血管炎及结缔组织病c-ANCA阳性率甚低,因此该抗体可作为本病诊断与治疗观察的重要参考指标。
2.组织病理 鼻窦及鼻病变组织活检示坏死性肉芽肿和(或)血管炎。血管炎类型可多种多样,常呈节段性坏死性血管炎,病变累及小动脉、细动脉、小静脉、毛细血管及其周围组织。肾活检示局灶性节段坏死性肾小球肾炎,皮肤活检示白细胞破碎性血管炎。

诊断

对临床表现有上、下呼吸道病变与肾小球肾炎三联征者,实验室检查c-ANCA阳性,组织病理检查呈坏死性肉芽肿炎者可确诊。 但有时只有二联征或仅局限某一部位病变,组织病理不典型或不能进行活检时,则诊断有一定困难,常需与败血症(特别是真菌和分枝杆菌感染)、淋巴瘤性肉芽肿、变应性肉芽肿血管炎、肺出血-肾炎综合征及中线恶性网状细胞增多症等鉴别。
1990 年美国风湿病学院 (ACR)WG 分类标准 
1.鼻或口腔炎症    痛性或无痛性口腔溃疡,脓性或血性鼻腔分泌物 
2.胸片异常  胸片示结节、固定浸润病灶或空洞 
3.尿沉渣异常  镜下血尿(RBC>5/ 高倍视野)或出现红细胞管型 
4.病理性肉芽肿性炎性改变  动脉壁或动脉周围,或血管(动脉或微动脉)外区有中性粒细胞浸润 
符合 2 条或 2 条以上时可诊断为 WG,诊断的敏感性和特异性分别为 88.2% 和 92.0%。

治疗

1.治疗可分为3期,即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。 循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗有显著疗效, 特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者,应作为 首选治疗方案。
2.对轻型或局限型早期病例可单用糖皮质激素治疗,若疗效不佳应尽早使用环磷酰胺。对有肾受累或下呼吸道病变者,开始治疗即应联合应用糖皮质激素与环磷酰胺。泼尼松(龙)1~2mg/(kg•d),至少用药4周,症状缓解后逐渐减量维持。对危重症可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。环磷酰胺是治疗本病首选的免疫抑制剂,常用剂量为2mg/(kg•d),口服或静脉注射。对环磷酰胺不能耐受者可选用甲氨蝶呤,每周一次,每次15~25mg,维持至病情缓解。对上述治疗效果不佳者可试用环孢素、雷公藤总苷等。
3.其他治疗:
1)复方新诺明片:对于病变局限于上呼吸道以及已用泼 尼松和环磷酰胺控制病情者,可选用复方新诺明片进行抗感染治疗,认为有良好疗效。能预防复发,延长生存时间。在使用免疫抑制剂和激素治疗时。应注意预防卡氏肺囊 虫感染所致的肺炎,约6%的WG患者在免疫抑制剂治疗的 过程出现卡氏肺囊虫肺炎。并可成为WG的死亡原因。 
2)生物制剂:利妥昔单抗(rituximab):利妥昔单抗是一种 能特异性降低B细胞数量的单克隆抗体,在多个临床试验及 病例报道中显示能够诱导复发和难治性WG的缓解或部分缓解,利妥昔单抗成为潜在的治疗ANCA相关性血管炎的药 物之一。也有肿瘤坏死因子(TNF)-a受体阻滞剂治疗WC,有 效的报道。
3)血浆置换:
对活动期或危重病例,血浆置换治疗可作为 临时性治疗。但仍需与激素及其他免疫抑制剂合用。 
4)透析:
急性期患者如出现肾功能衰竭则需要透析

预后

未经治疗的WG病死率可高达90%以上,经激素和免疫 抑制剂治疗后,WG的预后明显改善。未经治疗的WG平均生 存期是5个月,82%的患者1年内死亡,90%以上的患者2年内死亡。近年来,通过早期诊断和及时治疗,预后明显改善。大 部分患者通过用药,尤其是糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗 和严密的随诊,能诱导和维持长期的缓解。影响预后的主要因 素是高龄、难以控制的感染和不可逆的肾脏损害。

预防

该病的病因不明确,故目前只能早期诊断、早期治疗,无预防方法。

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创建者:陈添

乐清市人民医院 内分泌内科

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最近更新:2018年04月28日 17:09

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