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支气管结核

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支气管结核(endobronchial tuberculosis ,EBTB)是指发生在支气管黏膜、黏膜下层及外膜(软骨及纤维组织)的结核病。
别名: EBTB  
英文名: Bronchial tuberculosis
发病部位: 支气管  
就诊科室: 感染科  
症状: 刺激性咳嗽   咳痰   咯血   低热   盗汗  
多发人群: 免疫力低下人群  
治疗手段: 综合治疗
并发疾病: 大气道狭窄  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

临床症状和体征:EBTB起病相对缓慢,症状和体征多样,常缺乏特异性。活动性EBTB患者常有持续的刺激性咳嗽、咳痰、咯血,部分患者伴有发热、盗汗等症状。对于慢性持续性咳嗽、咳痰等症状的患者,且体检有局限性哮鸣音及干、湿啰音者,应考虑EBTB的可能。支气管镜检查将有利于确诊。

病因

1、管道播散   
为最常见,是由局部病灶或空洞内的结核菌,经支气管引流时,直接侵入支气管黏膜,或经黏膜腺管口侵入支气管壁。  
2、邻近病灶蔓延   
肺内病灶中的结核菌直接蔓延附近的支气管,支气管结核的病因是支气管旁淋巴结的干酪病变压迫、腐蚀、穿透邻近的支气管壁,蔓延至支气管。  
3、血行播散   
在急慢性血行播散时,支气管结核的病因可能有支气管粘膜下层的结核播散,但极少见。

检查

1、询问病史、体格检查(有无刺激性咳嗽、咳痰、咯血,发热、盗汗。体检有有无局限性哮鸣音及干、湿啰音者)
2、痰培养检查:痰培养检查阳性是结核病诊断的“金标准”。痰菌阳性,对于肺部有病灶的患者可确诊肺结核且提示结核具有活动性,但不能区分是肺结核还是气管支气管结核;对于肺部无结核病灶者提示气管支气管结核可能性极大,但尚需进一步检查确诊。痰菌阴性,尤其是伴有结核病典型临床表现者,不能除外气管支气管结核的存在。
3、影像学:普通X线胸片一般表现为肺结核改变,也可无明显异常。气管支气管结核合并气道狭窄时可表现为阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张或局限性肺气肿等。气管、支气管的高分辨率CT、多维重建等影像学技术,对气管、支气管病变部位、范围、合并气道狭窄与否、狭窄程度及狭窄原因等诊断有帮助。 影像学不仅为临床诊断是否需要进行支气管镜检查做出评估,还可为确诊后制定气道内介入治疗方案提供重要参考,但误诊率及漏诊率较高。临床上气管支气管结核的定性诊断和分型诊断等仍需结合痰菌和(或)病理学,并依赖支气管镜检查来确定。
4、支气管镜:支气管镜检查是诊断气管支气管结核必不可少的确诊手段。经支气管镜直接观察,留取相关刷片或冲洗液等标本进行MTB相关检查,获取活检组织标本进行组织病理学等检查,以确定及完善气管支气管结核的诊断。支气管镜检查可直视气管、支气管内病灶情况,观察是否存在气管支气管结核,并判断其类型、部位、范围、严重程度及大致形成原因,了解是否合并所属气道狭窄、闭塞、软化及程度等情况。
5、病理学:经支气管镜可取得支气管病变组织标本,组织病理学表现为渗出、增生及变性3种反应同时存在,发现类上皮细胞、郎汉斯巨细胞、干酪性坏死等有助于结核病的诊断。病变组织抗酸染色发现抗酸杆菌支持支气管结核的诊断。
6、PPD试验:PPD试验阳性只能证明机体存在MTB感染,当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态,发病风险高,可作为临床诊断结核病的参考指征。

诊断

支气管结核的诊断依赖于对流行病学、病史、临床表现及诸如结核分枝杆菌、胸部影像学(X线、CR、DR及CT)检查、PPD试验及支气管镜等相关检查仔细而全面的分析。支气管结核患者临床表现往往缺乏特异性,影像学检查具有一定局限性,目前气管支气管结核的确诊仍依赖于支气管镜检查及细菌学或病理学证据。
诊断标准:
1.支气管结核临床表现及临床治疗反应。 
2.痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性,最好是培养MTB阳性。 
3.影像学改变。 
4.PPD试验阳性。 
5.支气管镜下直视的气管、支气管典型病变。 
6.支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性。 
7.经支气管镜活检组织提示结核性病理改变。 
具备上述5 +6、5+7、5+2为确诊标准,l+2 +3、1+3 +4、2+3、3+4、5、6、7为高度疑诊标准。

治疗

(一)治疗目的  支气管结核治疗的主要目的是: 
1.治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。 
2.治愈、预防气管支气管结核合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等,纠正肺通气功能不良。
(二)治疗原则  抗结核药物化学治疗是治疗结核病包括气管支气管结核的根本原则,气管支气管结核的分型、分期不同所采取的治疗原则侧重也不同。 
1.针对Ⅰ~Ⅲ型及Ⅳ型临床活动期气管支气管结核,以尽快杀灭MTB为重点,避免MTB产生耐药性,预防或减轻病变段气道遗留下器质性的狭窄、闭塞及软化等改变。 
2.针对Ⅳ、Ⅴ型临床非活动期气管支气管结核,主要是治疗气道狭窄、闭塞、软化,尤其是严重中心气道,最大限度的恢复病变段气道的通畅和引流,改善肺的通气,尽可能保全肺功能。
(三)抗结核药物全身化学治疗 
对于活动期气管支气管结核,早期诊断及早期全身抗结核药物化学治疗能够有效杀灭MTB,减轻临床症状,减少传播及避免耐药菌的产生,减少病变气管支气管结核气道狭窄、闭塞、软化等并发症的发生;对于完成疗程的非活动期气管支气管结核,一旦形成了气道狭窄、闭塞、软化,抗结核药物化学治疗的作用就不大;对于未完成疗程的气管支气管结核,应继续应用抗结核药物,巩固治疗并完成疗程,防止结核病复发及并发症发生。 
根据气管支气管结核分为初治、复治及耐药病例情况,选择有效的抗结核化学治疗方案进行全身抗结核药物化学治疗.
1)初治病例抗结核化学治疗总疗程要求不少于12个月,如方案:2HR(L2)ZE(S)/10HR(L2)E(H:异烟肼;R:利福平;L:利福喷丁;Z:吡嗪酰胺;E:乙胺丁醇;S:链霉素)。
2)复治、耐药病例选择复治、耐药化疗方案,疗程较初治方案延长,MDR-TB、XDR-TB要求至少24个月,甚至更长。
3)需要介入治疗处理中心气道狭窄、闭塞、软化等病例,无论抗结核化疗是否满疗程,均应延长抗结核药物应用时间,介入治疗后应用抗结核药物全身化学治疗原则上应不少于9~12个月,以防休眠MTB复燃。
(四)经支气管镜介入治疗    
在抗结核药物全身化学治疗的基础上,配合支气管镜下的气道腔内介入治疗,不仅可以提高气管支气管结核的治疗效果,减少其所致的各种并发症和后遗症,最大限度地保全患者的肺功能,同时还能有效地解决一些传统抗结核药物化学治疗无法解决的问题。 
目前针对气管支气管结核介入治疗方法包括:经支气管镜气道内给药、冷冻术、球囊扩张术、热消融疗法(激光、高频电刀、氩气刀及微波等)、气道内支架置入术等措施,不同类型介入治疗技术各自特点亦不尽相同,临床上有时采用多种方法相结合的综合介入治疗。 
1.抗结核药物气道内局部应用: 气道内局部给予抗结核药物能使药物直接到达病灶区域而发挥作用,由于局部药物浓度高,能有效地起到杀菌、抑菌效果,加快痰菌转阴,促进气道内病灶吸收、减少并发症发生等,但必须是在全身有效应用抗结核药物化学治疗的基础上进行。 经支气管镜直视下气道内给药,具有部位准确、操作简便等优点。经支气管镜所给予抗结核药物主要包括异烟肼和利福平等,如能在注射用抗结核药物中加入适量的高聚物或共聚物等制成的赋形剂或缓释剂,延长抗结核药物在局部的作用时间,可以进一步提高治疗的效果。经支气管镜气道内给予抗结核药物分为病灶表面局部药物喷洒及病灶内抗结核药物加压注射,前者主要针对炎症浸润型和溃疡坏死型,后者主要适用于肉芽增殖型和淋巴结瘘型。 
2.冷冻术(cryosurgery): 
(1)适应证:肉芽增殖型、淋巴结瘘型、瘢痕狭窄型(管腔闭塞)气管支气管结核,气道支架置入后再生肉芽肿的消除。
(2)禁忌证:无特殊禁忌证,禁忌证同支气管镜检查。
(3)治疗原理:基于制冷物质和冷冻器械产生的超低温,可使局部结核性肉芽肿组织及MTB菌体因组织细胞内的水分子迅速结晶成冰、细胞停止分裂并融解坏死,并引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理过程而导致坏死。
(4)治疗方式:分冷冻消融和冷冻切除2种方式。冷冻消融即冷冻及自然融化,较其他介入手段作用慢,并具有延迟效应,远期疗效较好;冷冻切除即直接撕扯下坏死组织而立即削减病灶,但应注意治疗结核性肉芽肿时冷冻切除极容易引起大出血。临床推荐使用冷冻消融方式治疗。推荐冷冻消融治疗时每次持续时间约为5~6 min,一般不要超过10 min,间隔0.5~1.0 min后,可重复进行1~3个冷冻-解冻循环周期,每周进行1次。
(5)特点:冷冻术作用较弱,局部反应轻,患者易接受。冷冻治疗一般不损伤气道软骨,几乎不会发生气道穿孔,治疗后肉芽组织增生、纤维瘢痕形成率低,不影响心脏起搏器工作,不破坏金属、硅酮支架。(6)并发症:单纯冷冻治疗并发症较少见,主要为气道的痉挛,特别长时间冷冻可导致气道冻伤。 
3.球囊扩张术(balloon dilation therapy): 
(1)适应证:气管支气管结核引起的中心气道等较大气道瘢痕性狭窄,所属该侧肺末梢无损毁。
(2)禁忌证:气管支气管结核管壁软化型,其他禁忌证同支气管镜检查。
(3)治疗原理:球囊扩张治疗的原理是将球囊导管自支气管镜活检孔送至气道狭窄部位,用液压枪泵向球囊内注水使球囊充盈膨胀,导致狭窄部位气道形成多处纵行撕裂伤,从而使狭窄气道得以扩张。
(4)注意事项:
①应严格掌握适应证,充分进行术前准备,把握扩张时机,既不能操之过急(如急性炎症期)也不能延误扩张机会(如气道完全闭锁)。全身及局部有效抗结核药物治疗,冷冻术等措施有助于减轻水肿、清除坏死物、削减肉芽肿及纤维瘢块等,待气道内局部病灶得到控制后再行扩张。上述措施在减轻临床症状、促进病灶愈合、为早期扩张创造机会又防止扩张后病灶播散、再狭窄的发生等方面具有积极意义。
②扩张用压力可选择2~8个大气压(202~808 kPa),通常由低到高,扩张气管时球囊持续膨胀时间15 s以内,扩张气管以下部位时球囊持续膨胀时间1 min左右,若无明显出血,间隔15~30 s,可重复1~2次充盈球囊扩张。
③结合胸部CT支气管多维重建影像学及支气管镜下表现,尽量准确判断狭窄的程度和范围及有无扩张指证,并选择适当型号的球囊导管,避免选择超过狭窄段正常生理直径的球囊导管。
④对于狭窄程度重且气道开口较小病例,目测不好判断狭窄程度及球囊导管能否顺利进入时,可先以探针试探能否进入狭窄气道并大致估计狭窄程度。若不能进入,可尝试冷冻术、针形激光刀或针形高频电刀进行狭窄口切开。上述措施除冷冻术外需特别慎重。
⑤对于气道完全闭锁、探针进入狭窄段较浅病例,应首先结合病史、临床及影像学等判断有无处理价值,可尝试冷冻术或在气道内超声引导下用针形激光刀或针形高频电刀打通闭锁,闭锁打通后再进行球囊扩张。若合并末梢侧肺已明显毁损,则建议外科手术。
⑥扩张中遇瘢痕组织较硬,扩张时应逐渐增加压力泵压力及扩张维持时间,或以针形激光刀、针形高频电刀对纤维瘢痕行放射状切割松解,切不可骤增扩张压力,以防止出现较大的撕裂伤,甚至造成气道的撕裂出现纵隔气肿、气胸、气管-胸膜瘘及气管-食道瘘等严重并发症。
⑦气管狭窄及距隆突较近部位主支气管狭窄扩张时,尤其是要重视主气道是否通畅,肺部通气功能是否受到影响。
⑧多部位中心气道等较大气道狭窄,应采用先处理近端气道再处理远端气道,即由近端向远端扩张方案。
⑨扩张出现气道撕裂伤,可先镇咳,预防感染及对症处理等治疗,一般均可自愈。局部小量出血可应用稀释的肾上腺溶液局部喷洒止血。
⑩60岁以上年龄较大的患者要慎重选择扩张治疗。
⑪长期反复行支气管镜检查、扩张,势必造成患者身心、经济上的负担,应认真权衡利弊,更加符合卫生经济学、伦理学要求。
(5)并发症:常见急性并发症表现为胸部疼痛不适、少量出血,气道严重撕裂可引起气道内大出血、纵隔气肿、皮下气肿、气胸、气道软化、气管-胸膜瘘及气管-食管瘘等,慢性并发症为肉芽组织增生致增生性再狭窄。 
 4.热消融疗法: 
(1)适应证:气管支气管结核肉芽增殖型。
(2)禁忌证:同支气管镜检查。
(3)治疗措施:目前利用热消融疗法治疗方式有激光、高频电刀、氩等离子体凝固(argon plasma coagulation,APC)、微波等,各自具有特点及治疗优缺点。
(4)治疗原理:利用发热效应引起结核等组织细胞凝固与坏死而达到治疗目的。激光治疗主要借助于高功率激光,直接烧灼、凝固、汽化或炭化组织;高频电刀是通过高频电流热效应烧灼病变组织,使病变组织发生蛋白质变性、凝固、坏死;APC又称氩气刀,通过高频电刀电离的氩气将高频电流输送到靶组织,避免了高频电刀的电极与组织直接接触;微波治疗是基于高频电磁波-微波对不同血运组织、细胞敏感性不同,使组织、细胞蛋白质变性、凝固及坏死。
(5)注意事项:
①上述治疗措施均可能造成气道黏膜损伤,刺激黏膜增生即再生肉芽肿发生。APC黏膜损伤范围大于激光、高频电刀。
②热消融疗法削减突出到管腔内较大的结核性肉芽肿,依次推荐使用激光、高频电刀、微波及APC等,并要求尽量不损伤气道黏膜。
③若使用热消融疗法削减较大结核性肉芽肿,肉芽肿基底部推荐使用冷冻疗法,以更好修复气道黏膜损伤及彻底消除再生性肉芽肿。
④针对中心气道等较大气道严重瘢痕狭窄、管腔闭塞处理,因气道走行出现较大扭曲而偏离原正常走行,若使用热消融疗法,推荐使用针形激光刀或针形高频电刀,慎重选择APC或高频电凝,切不可盲目行事,以免造成气道及周围血管透壁伤而危及生命。
⑤热消融治疗时禁止使用氧疗吸入。
(6)并发症:均可导致气道黏膜烧伤、气道穿孔、气道内大出血、低氧血症、气胸、纵隔和皮下气肿等,汽化烟雾可引起咳嗽等。 
5.支架置入术(stent therapy): 
(1)适应证:气管、主支气管等大气道严重狭窄导致呼吸困难、呼吸衰竭,严重影响生活质量者;气管支气管结核管壁软化型合并呼吸道反复严重感染;中心气道瘢痕狭窄经球囊扩张成形术等联合治疗反复多次仍难以奏效,并呼吸功能不佳者。
(2)禁忌证:同支气管镜检查禁忌证。
(3)治疗原理:气道内支架治疗是利用支架的支撑作用重建气道壁的支撑结构,保持呼吸道通畅。
(4)支架类型:目前适合于治疗气管支气管结核气道狭窄的支架为硅酮支架、全覆膜金属支架及金属裸支架。支架应首选硅酮支架,因国内尚无硅酮支架,可选择可回收的全覆膜金属支架、可回收的金属裸支架,一般情况下禁止使用不可回收的金属裸支架。
(5)注意事项:
①气管支气管结核所引起的气道狭窄为良性狭窄,支架置入术应慎之又慎、权衡利弊。
②由于支架置入后肉芽组织增生所致的再狭窄不可避免,尤其是无覆膜的金属裸支架刺激增生作用较强,管壁软化基础上可能继发Ⅲ型狭窄,且后续处理耗费人力物力较大,不论是Ⅳ型还是Ⅴ型,均以置入临时性支架为妥。推荐金属支架取出时间为置入后30 d内,最长不应超过60 d。至于既不影响支架取出,又是置入最短时长,而且气道成形、硬化又具有良好支撑作用的共同时间点,还有待于不断研究探索。
③若合并呼吸困难、呼吸功能不良、呼吸道反复感染,临床评估患者生存期较短、临时性支架效果可能不佳,又无手术指征者,才可考虑永久性支架置入。
④支架置入后24~48 h、第1个月内应每周、1个月后每月进行气管镜检查1次。气道雾化吸入、祛痰药应用可降低气道再狭窄发生率。
⑤气管结核合并气管及主支气管等气道狭窄,气管支架置入能迅速改善通气、缓解症状,并能为处理下游主支气管等气道狭窄提供了充足的空间帮助。可通过支架对下游狭窄气道进行球囊扩张术等介入治疗。⑥支架置入后可应用冷冻术消除气道内肉芽组织增生。
(6)并发症:支架置入可引刺激性咳嗽、气道局部异物感、出血、感染、气道再狭窄(痰液阻塞及黏膜肉芽肿增生)、支气管管壁瘘、支架移位、支架疲劳、支架断裂及支架取不出等并发症。 
6.各型气管支气管结核的介入及综合介入治疗: 
(1)Ⅰ型:经支气管镜吸引清除气道分泌物,局部给予抗结核药物。
(2)Ⅱ型:经支气管镜吸引、钳夹等清除气道分泌物,局部给予抗结核药物,冷冻术去除坏死物及促溃疡修复。
(3)Ⅲ型:经支气管镜局部给予抗结核药物,冷冻消融或冷冻切除消除增殖肉芽组织,热消融疗法应用消除较大的增殖肉芽组织。
(4)Ⅳ型:球囊扩张术为首选、主要手段。中心气道等较大气道狭窄处瘢痕严重者,可依据胸部CT多维重建及增强扫描情况,慎重选用热消融疗法(针形激光刀、针形高频电刀)予以切割消除狭窄或为球囊扩张创造条件。中心气道等较大气道完全闭塞,所属肺不张形成时间较短且末梢侧肺呈致密改变无毁损者,可尝试冷冻或在审慎评价后慎选热消融疗法打通闭锁,联合应用球囊扩张术、暂时性支架置入术。对多次球囊扩张、局部药物应用,气道仍反复回缩性狭窄者,若合并反复感染、咯血,有手术指征者建议手术切除;若合并呼吸困难,无手术指征,经评估生存期较短者,在审慎评价后可考虑永久性支架置入;若合并反复感染、呼吸困难,无手术指征,经评估生存期较长者,在审慎评价后可考虑暂时性支架置入。
(5)Ⅴ型:对于中心气道管壁软化,可考虑硅酮支架置入术,鉴于国内尚缺乏硅酮支架,在审慎评价后可置入全覆膜金属支架或金属裸支架临时性置入。
(6)Ⅵ型:淋巴结瘘破溃前期及破溃期可经支气管镜局部给予抗结核药物、冷冻术及热消融疗法;破溃后期若存在瘘口肉芽肿形成,则给予冷冻术、热消融疗法,若瘘口愈合闭塞仅局部遗留炭末沉着则无需特殊处理。
(五)肾上腺糖皮质激素应用     使用糖皮质激素必须在强有力的抗结核治疗方案实施下,有下列情况时可酌情使用,针对气管支气管结核推荐短期雾化吸入或气道内局部用药,防止滥用糖皮质激素。
1.各种介入治疗后的气道局部、喉头急性水肿。 
2.介入治疗后气道明显挛缩。 
3.呼吸道严重炎症反应,常发生于Ⅰ型和Ⅱ型
(六)手术治疗     外科手术切除指征:支气管结核合并所属气道狭窄、闭塞,造成末梢肺叶和肺段不张、阻塞性感染、肺通气功能不良,给予全身抗结核化学治疗,有介入治疗指征患者加强气道内局部介入治疗,仍不能取得满意疗效者;气道狭窄、闭塞造成末梢肺毁损,反复阻塞性感染,合并支气管扩张伴反复咯血者。外科手术前应进行规范抗结核药物化学治疗。术式应视不同情况,严格按照结核病外科治疗原则,由外科医生决定。

预后

若治疗得及时、正确,支气管结核可以取得较好的治疗效果,预后良好。若治疗得太晚或不够积极有效,结果可能会很糟糕,可能发生肺不张,严重影响肺功能和生活质量,预后差。

预防

支气管结核是通过空气中带菌的飞沫经过呼吸道传染的,预防也主要从这方面着手。首先要加强室内通风,如果有条件,病人最好单居一室,吐痰要用优氯净消毒处理,餐具和家具表面也应当用优氯净消毒。适当体育锻炼增强机体抵抗力。

健康问答

  • 支气管结核预后?
    医生头像
    曾海 主任医师 重庆市北碚区中医院 - 重症医学科
    若治疗得及时、正确,支气管结核可以取得较好的治疗效果,预后良好。若治疗得太晚或不够积极有效,结果可能会很糟糕,可能发生肺不张,严重影...响肺功能和生活质量,预后差。下拉查看详情

参考资料

中华医学会结核病学分会——2012 气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)——中华结核和呼吸杂志 2012,35(8):581-7.

中华人民共和国卫生部——2008 中国结核病防治规划实施工作指南.

复旦大学附属公共卫生临床中心结核科 李锋 卢水华——《抗结核药物所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》解读—— 中国实用内科杂志.2015,35(8):683-685..

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创建者:曾海

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最近更新:2017年11月28日 14:32

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