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听神经瘤手术并发症及处理

发表于:2010年03月06日 访问人数:24694人

       神经外科的临床实践中,听神经瘤是一种常见的良性肿瘤,因为其位置较深,在桥脑小脑角夹角处,周围有脑干(桥脑)、小脑、三叉神经、面听神经、后组颅神经(第5-12颅神经)和椎动脉、基底动脉、岩静脉等重要结构,因此该部位手术可能导致的并发症,基本上与上述结构的损伤影响其功能有关。桥小脑角常见的肿瘤为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤(上皮样囊肿)等,该部位的手术并发症基本相似,这里以听神经瘤为例,简述手术可能遇到的一些并发症,供大家参考。

       一、术中并发症

       1.较大动脉血管损伤出血:术中切除肿瘤不可避免多多少少要出血,但有时出现肿瘤周围大血管损伤,如基底动脉、椎动脉或其较大的分支,会造成术中出血较多,导致术野不清楚,在止血过程中容易进一步损伤其他结构如脑干或肿瘤周围神经,引起严重后果。如果出血量大,会引起休克。由于现在绝大部分都是显微手术,这类大出血发生率很低。    

       2.脑干损伤导致心率血压影响:脑干是生命中枢所在,掌管呼吸血压和心率等,也是颅神经起源地及支配对侧肢体运动的中枢。术中分离肿瘤和脑干边界时,可能会伤及脑干,导致术中血压快速下降或上升/心率快速变慢或快,此时医生只有暂停手术,等血压心率恢复后再继续小心谨慎手术,如果再次出现类似表现,则可能就此终止手术,这样肿瘤可能有残留!极个别的,在术中就出现心率血压难以恢复,出现生命危险!

       3.小脑挫伤脑肿胀:术中需要牵拉小脑向内侧以暴露肿瘤,有时会出现小脑挫伤出血/脑肿胀,影响术中肿瘤的暴露与切除,主刀医生可能会切除部分挫伤小脑组织,即使没有挫伤,有时为了切除肿瘤需要也会切除部分小脑组织。少数患者术后会出现小脑共济失调,如行走不稳/手指不灵活等。

       4.远隔部位血肿:由于肿瘤被切除,体积逐渐减小,颅内压会有降低,极少数情况会出现手术远隔部位因颅内压降低移位所致颅内出血!发生率很低,但一旦出现处理会非常棘手!一方面手术部位的肿瘤尚未切除,另一方面颅内其它部位又在出血压迫脑组织向手术部位移动,使手术部位空间越来越小,无法继续手术!手术医生不得不匆忙停止正在进行的手术(有时甚至止血也无法满意止好),紧急关颅,紧急复查头颅CT,发现远处出血部位后,再进手术室先开颅清除远处血肿后,再重新从原入路进入继续肿瘤手术!!因此发生这种情况,十分被动和棘手!尽管医生会采取措施(如术中尽量避免快速下降颅内压)预防,但仍有极少数患者会发生。

       5.颅神经损伤,尤其是面神经损伤(面瘫):由于肿瘤所在的桥小脑角及附近区域,是第5-12对颅神经的发源地。肿瘤与面听神经及三叉神经外展神经及后组颅神经关系密切,术中可能有不同程度的损伤,尤其是面神经。面神经损伤在术中并无严重的后果显现,但术后却出现明显的面瘫,影响外貌!

       二、术后并发症

       1.术后出血再次手术:是术后十分紧急凶险的并发症,也是听神经瘤死亡的重要原因之一!术后颅内再次出血往往病情急,需要急诊再次手术,部分患者甚至来不及再次手术即已出现生命危险!出血可出现在手术部位,亦可能在远隔手术的部位出现,但是以前者更凶险,因为血肿近邻脑干,容易引起呼吸停止危及生命。如出现呼吸停止,应紧急气管插管,直接送手术室或行CT后直接送手术室。尽管手术医生在术中已确切止血彻底,但术后仍有出血发生的机率,具体出血原因很难确切查明。患者有高血压/糖尿病/血脂高/血管硬化或术后血压急剧波动,术后出血的机率加大,最易术后当天发生,亦有术后3天内发生者。

       2.脑干继发性损伤:术后再出血压迫脑干(如上述)或脑干水肿或小脑水肿压迫脑干等 ,导致脑干继发性损伤,严重者可能导致偏瘫/昏迷/呼吸和血压不稳,有的需要行气管切开,有的还需应用呼吸机辅助呼吸,是一种严重的并发症。

       3.脑积水:由于小脑水肿导致脑脊液循环受阻可能引起阻塞性脑积水,也有术后脑脊液吸收障碍导致的交通性脑积水,前者往往在术后数天出现,需要急诊行脑室外引流术,如水肿消失后拔出外引流,仍有脑积水,则需要再次行脑积水内引流术(多为脑室腹腔引流术);后者多为术后2周后出现,有的甚至术后数月才出现,可以直接行脑积水内引流术。应重视术后急性脑积水的及时处理,如延误,可能出现病情突变形成脑疝,危及生命。

       4.面瘫:是听神经瘤术后最常见的并发症,表现为嘴歪眼睛闭合不全,影响外貌!即使术中保留了面神经,但仍难以避免术后不同程度的面瘫,因为解剖保留了面神经,但功能却可能有受损。有的患者对面瘫难以接受,提出可以部分切除肿瘤以保住面神经,残留肿瘤再行伽玛刀治疗,但即使这样术中也不能绝对保证面神经的不受损,因为术中情况千变万化,有时肿瘤血供很丰富,很难及时停止手术,不得不多切除肿瘤甚至全切除,这样术后就有可能出现面瘫;再者即使如愿部分切除肿瘤术后没有面瘫,残留肿瘤亦可以伽玛刀治疗,但残留肿瘤并没有根除,仍在颅内,需要长期复查,大部分可以长期控制,但仍有部分肿瘤再长大再次手术,第二次手术保面神经更难,因为有第一次手术的粘连,伽玛刀后也有增加粘连的可能。面瘫的危险并不在于影响外貌,而在于眼睛因闭合不全,容易感染发炎,严重者出现角膜溃疡穿孔,因此严重面瘫如出现眼睑闭合不全,应及时采取措施保护角膜,必要时行眼睑缝合术!

       5.声音嘶哑/饮水呛咳:是后组颅神经受损后所致,术后饮水呛咳,需要插胃管进食,一般在术后2周到3月可以拔出胃管,依靠对侧神经的代偿可以正常进食。声嘶往往较难改善。

       6.小脑共济失调:小脑受损出现行走不稳,手指不灵活。术后需康复锻炼,大部分会有不同程度的好转。少数少儿患者出现术后不说话,呼之不应,不吃不喝,或者烦躁不安,可能是术后缄默症的表现,与损伤小脑亦有关,多数症状会逐渐好转。

       7. 感染:包括颅内感染或肺部感染/泌尿系统感染,有的需要行腰穿脑脊液引流,有的需要气管切开吸痰。肺部感染以老年患者/术前长期吸烟者易发。如出现术后长期昏迷(如脑干伤/术后出血再手术),肺部感染难以避免,应及早行气管切开。

       看了以上的内容,患者朋友也不要害怕,不是每个听神经瘤手术都肯定会有上述并发症!这里描述的是常见的并发症总结,每位主刀医生都会尽最大努力、尽最大的心血去完成每一例生命的托付和信任,尽最大可能减少各种并发症的发生。

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