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中国的临床医疗技术和美国差距有多大?

发表于:2016年12月21日 访问人数:8946人

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中国的临床医疗技术和美国差距有多大?

2016-12-19  BOSS_TZ  文章来源  阅 4

中国的临床医疗技术和美国差距有多大?

中国的临床医疗技术和美国差距有多大?
哪些科室和美国差距很大?哪些科室比较接近?有超过美国的科室吗(中医除外)?

红灯硬闯 马路横穿

最开始写在横琴微信群里面的:昨天在飞机上偶遇一起开会的人,谈及中美医学差距,大家意见有分歧,今日就以这个点简单谈谈医疗的许多弊病。中美的差距不在高精尖的技术,技术的差距很容易弥补,甚至很多手术操作中国的老师比美国老师做得好。

差距在于内功,从进医学院那一刻起就已经落后了,医学课程大致可以分为基础课和临床课和临床培训。

基础课的差距:中国的基础课都是那些做科研的老师编写并讲解的,把知识点全部罗列一遍,枯燥之余让人抓不住重点,而且就是不告诉你这个知识点和临床有什么联系。国外的基础教科书是临床老师编写的,把临床经验汇集成书,一本生化半本病例,学完基础课平均每人积累讨论2万个病例,国内的大学毕业之日就是基础课全忘干净之时。

2万个真实病例和0病例的区别的是医生的内功不是外功,内功隐于无形,就是传说中的临床经验。没有内功手术一样做得非常漂亮,也不影响一般工作。但是面对病情瞬息万变的危重病人,当疾病超越本科室的范围涉及其他系统,就有一种很强的无力感,也容易做出错误的决策。比如说心内科常用的阿司匹林却是肾内科的大忌。由于心内科常用的是小剂量阿司匹林,所以对其肾衰竭的副作用几乎从不强调,所以很多医生在心内科呆久了就忘记了阿司匹林的肾衰副作用,给发热的肾衰病人开NSAIDs时就会不注意,导致很多不该发生的悲剧。

 

2万个病例就是2万个临床经验,0病例就是没有临床经验。国内的体制下,大家的经验必须到了临床才能开始积累。啥是临床经验?鉴于教材落伍,临床经验没有分享体制,往往非得自己看到血淋淋的教训才是临床经验。

临床课的差距:刚在美国实习的时候,70%的疾病我们教科书没怎么提到。我们的教学理念是掌握20%常见病就可以了,国外的教学理念是虽然罕见病比较罕见,但是发生在病人身上就是有和没有两种情况,所以方方面面都要为病人考虑到,换句话说,我们是大锅饭教育,国外医学教育是精英教育。我们的大锅饭教育是建国之初医疗系统百废待兴的必然之举,这个也是内功,日常工作似乎不受影响。

知识的更新速度。在香港实习的时候,遇到一个十岁的小孩子,2007年他生下来的时候全身血管瘤,遍访北京上海各大医院给出的方案都是大手术。辗转到香港,香港的医生也不知道怎么办,但是他们及时查阅了最新的资料,发现新英格兰刚刚发了一篇文章,用普萘洛尔可以治疗全身的血管瘤,于是就采用了这种方法。九年以后,病人的血管瘤基本完全消除,如果当初采用手术方案,也符合医疗程序和规范没有任何问题,但是这个孩子现在必定满身伤疤,身心俱损。这明显不是水平的差异,也不仅仅是态度的差异。

临床培训系统差距:

1 规培:现在全国普及的规培系统本意是好的,但是一看就是外行想把美国那一套直接照搬过来的。美国医生社会地位高,薪水高,培训系统比较完善,一般外科住院医生每年要注册主刀完成400700台手术,规培完毕可以独立手术开诊所啦。我们的规培,临床老师没有动力也没有精力带学生(很多老师自己都没有主刀机会),老师想起来教一下想不起来算了,大家规培这几年写写病例送送病人干些杂活就结束了,拿着微薄的薪水,临床水平未必有什么提高,独立看病手术行不行我们自己知道。

2 真正能学到知识的阶段还是规培以后在固定科室工作的时候,但是床位就这么多,有些科室的医生之间有一定的竞争关系,上级教不教你是个很微妙的问题。很多主治老师天天自发值夜班,如此辛苦,不过为了有机会多缝一根血管,多开一次颅,也有不让下级医生成长过快上级医生(当然也有很好的老师,看运气吧)。在体制内,你能否学来一点安身立命的本事完全是在上级医生许与不许之间,主任喜不喜欢你很重要。朱恒鹏老师说80%的医生的思想是活在80年代的,我觉得他这种说法一点都不准确,更多的人是有自知之明,既无临床内功也没有安身立命的外功当然要在三级医院的庇护下乖乖呆着啦。

有人说,你讲这么多,似乎和我们投行没啥关系啊。恶性循环是连锁效应,名利双收医术超群的大主任们毕竟是少数,大多数就是我们这种90%无法独立无人培养艰苦挣扎自力更生大批辞职无人问津内外功皆不行的小医生,不合理的政策导致医疗系统浮躁利益链条错综复杂就不会产生务实的医生培训体系(流于形式),没有务实系统的培训体系中坚力量的医生的数量就非常少,没有中坚力量的医生在这个领域的任何改革创新都是无源之水,很难形成规模或者可持续发展,有很多空白的领域虽然很好却无法推进,更别说颠覆整个行业啦。

再从小医生角度分析我国医疗几个现象级的问题:

一 医疗水平严重不平均。刚开始很惊讶,国内很多大型医学会议一些大主任拿出来讲的病例其实是美国一二年级医学生考试2万个case里面一道基本题,后来想想其实也正常,这种级别的病例一个人再厉害一辈子也积累不到2万个,所以必然是一代代美国医生把自己的临床经验汇总出来的,为后来者的成长铺路,结果是无论你是是哈佛的还是美国普通医学院的,水平基本没啥差别。之前在美国一个很小的医院实习,整个心胸外科就两个年轻医生,一次心脏移植手术,我还以为病人要转院了,不料这两个年轻医生在这个小医院迅速把手术做完了,术后恢复也很好。我很震撼,感觉无差别的医学水平才是分级诊疗的基础。反观国内,咱们的医学本科0case,所以所有的临床经验要在临床才能开始积累,那么你所在的医院的级别就直接决定了你的临床水平。分级诊疗有用吗?我觉得没用,根本问题是医疗水平严重不平均,不解决这个问题直接去分级诊疗,似乎治标不治本。

二 分科太细。基础医学教育薄弱,进入临床以后基本都呆在一个固定科室,自然而然的国内很多医生对其他科的医疗知识的无知程度超乎你的想象。我们经常开玩笑说在国内的病人只能得单系统的疾病,多系统疾病基本都不太安全。Moreover,细致的分科严重影响科室之间的协作。国外team work都已经写进指南里面了,比如心脏团队必须是心外科医生和心内科医生一起协作的。国内,不但合作起来没那么顺畅,甚至本来应该协作的科室之间还存在竞争。比如心内科的PCI和心外科的搭桥,神内的介入和神外的介入,消化内科的ERCP和普外的ERCP。毕竟科室开创一个新的手术,意味着新的收入点,直接和奖金挂钩,因为抢生意科室之间发生冲突的事情绝不少见。

三 临床利益导向严重。这一点请不要做道德批判,因为这不是个别现象而是个社会问题:首先是患者严重轻视医疗服务价值,政府几乎0投入,医生阳光收入太低,才逼良为娼。什么样的患者造就什么样的医疗体系,挂号费100元很多人就开始民怨沸腾了,他们觉得你只是看了我两三分钟而已又不是检查和开药和使用器械就这么贵,结果就是一方面医疗服务被严重低估的价值要从器械和药品的回扣里面补回来,在这个过程中盘根错节的中间商从中渔利,造成巨大浪费;另一方面,临床利益导向化,呼吸科快变成肺癌专科,支架泛滥,不挣钱的手术不挣钱的药被排挤都是中国医学界非常可悲的现象;Moreover,临床风气不正,诊疗的提高不被重视,床位周转率手术率才是重点。贵价器械手术越多,贵价药越多,床位周转率越快,渔利空间越大,医院收入越多,灰色收入越多,企业盈利越多,形成了多赢的利益链,唯一的输家就是患者。两票制有用吗?我觉得没用,根本问题是医疗服务价值被严重低估,医生阳光收入太低,所以医生一定会寻租的,根本问题不解决,灰色收入有动力,中间商们账面做成两票,背地再用其他方法补回来估计也不是什么难事。

四 缺乏人文关怀。恶性高热的常染色体显性遗传疾病,每两千人就有一人携带这个基因,这些人和正常人完全一样,只有在手术的时候吸入全麻药物(如氟烷、安氟醚、异氟醚等)和去极化肌松药(琥珀酰胆碱)后才发病。骨骼肌细胞内的肌浆网过度释放钙离子,导致了高代谢亢奋状态,继发心衰肾衰DIC。在没有特效药丹曲林的情况下死亡率80%以上。欧美,香港和日本规定,每个医院和门诊外科中心必须贮备丹曲林,定期更换,过期的丹曲林在每年一次的手术室恶性高热的预演实习时使用。且定期检查,一丝不苟,在恶性高热方面质控任何一个环节不达标的医院都将面临诉讼的危险。在美国实习的时候,每个手术室在最显眼的地方都贴着恶性高热的详细处理流程。反观国内,我们是没有丹曲林这个药的,换句话说,恶性高热基因携带者在我国非常不安全,因为我们国家觉得这个是个小概率事件,所以不值得为小概率的人付出太多的医疗资源。这本质上是个人文关怀的问题,不好评判,但是我提醒大家一下,人人都有可能称为小概率事件。

五 政策的问题以后再讨论。

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我今天不是来吐槽的。

在血液科实习的时候,老师告诉我们大抵患者对你的态度,就是你自己言行的影子吧。于是透过血液科病房里那些温和有礼的患者,我们似乎看到老师们温柔的影子。其实,医疗系统何尝不是这样呢?每个人把自己的欲望和态度投射在这个系统里面,无限放大再投射出去:一个纱布门,留在子宫里面的纱布本来是保住患者子宫的最后一道防线,却变成了患者敲诈钱财快速致富的理由,毁掉的是以后千千万万个本来可以冒险一保的年轻子宫;一个跳楼门,张世林医生在医闹的无休止纠缠下纵身一跃,寒的是千千万万在如此恶劣的大环境下依然兢兢业业恪尽职守的医疗工作者的心;不尊重医生知识服务挂号费10块钱都嫌贵盲目看重手术检查的病人,造就的就是这个过度医疗比比皆是且死人无数,但是真正非常专业的可以大幅度降低死亡率的术后护理锻炼康复人文关怀系统几乎一片空白的医疗体系(我说的不是护工即的甚至也不是护理级的,是医疗级的)。

当医生,死亡见的比较多,说真的,其实名利都是身外之物,在生老病死面前不值一提,在那个时候,我们的共同心愿无非是有个靠谱的医生尽心尽力给我们的家人看病,或者有个靠谱的医疗体系接纳我们温柔地送我们最后一程,只有这样我们的辛苦打拼似乎才有意义——但是现在,这些小小的愿望都成了奢求。

去年妈妈因为一个很小的手术住在有名的三甲医院,术后一两袋盐水可以解决的问题,主刀医生开足了15袋,大都是回扣比较多的营养针剂,可是我知道里面的诸多无奈无处申诉因为全国皆是如此。

今年爷爷去世,爷爷身体很健康,只是跌了一跤硬膜外出血,也是一个小手术就可以解决的问题,但是年纪太大医生们怕手术出现意外担责任,各种推脱,我纵然心里明白也只能眼睁睁看他离去。

外滩践踏事件发生的那天晚上,我走进急诊室,看到那么多年轻的身体直挺挺躺在那里,当时零点刚过,这些人衣服口袋里面的手机收到很多祝福短信,铃声此起彼伏。当时大家在做最后的心肺按压抢救,但是估计大家心里都清楚,对于这些急性肺损伤,心肺按压大抵是收效甚微,这些年轻的生命可能再也回不来了——如果在台湾,在那个人工心肺可以在半小时内装上的地方,这些人估计还有救,可惜这是在大陆,哪怕是上海。报纸上说,践踏时间发生三天以后,经过各大专家的会诊,终于给那些幸存者把人工心肺装上了。我们有人工心肺,顶尖手术我们都有人会做,但是那又怎么样呢?很多紧急情况下大家能依靠的是普通医务工作者的水平,不是那几个专家啊,估计这半小时和三天的差距就不止二十年。

覆巢之下,焉有完卵,满目疮痍的医疗体系的巨大阴影下面,估计就是我们之中任何人都逃脱不掉的宿命,但是在东西方文明的矛盾夹击下百废待立的医疗体系下面未必不是巨大的机会,趁着能吃能喝能跑能跳的时候尽量做点啥吧。

 

之前写的阿司匹林科普,有同学质疑,所以贴在后面:回复要求只有一千字,所以我这个超字数了,有点专,不建议大家看:

阿司匹林在心内科用得那个泛滥,夸张点说几乎是当水喝的,所以我就听说好几个从心内科出来的人跑到肾内科,开阿司匹林或者其其他的NSAIDs,导致病人死亡的例子……所以同志们,阿司匹林不能当水喝啊

阿司匹林的副作用其实很多,我们只强调其中最致死的两个

第一个副作用是肾衰竭,主要是肾脏灌注不足的病人,比如心衰的患者或者肾脏硬化的患者(晚期肾衰),神经内分泌调节啥的已经不管用了,人家的肾脏那点小血管完全是被肾脏局部的前列腺素撑起来的,如果用了NSAIDs打掉了那点前列腺素,肾脏分分钟衰给你看

第二个副作用是Reye'ssyndrome,简单的说就是急性brainand liver failure,尤其是15岁以前的病毒感染儿童比较容易发生,抢救不及时迅速死亡,所以阿司匹林在儿童身上是禁用的,

用对乙酰氨基替代。机制是Asprin抑制了long chain 3-hydroxyacyl-CoAdehydrogenase (LCHAD),脂肪β氧化必须的酶,病毒感染以后,机体需要更多的ATPβ氧化如果跟不上,就会……你们自己脑补吧

致死的副作用强调完了,再补充一下宏观的asprin中毒,

宏观的asprin中毒的机制如下:

你可以这么想,asprin自己就是一种酸,我们的大脑化学感受器是认酸不认hypoxia,所以asprin刺激中枢化学感受器,过度通气,导致呼吸性碱中毒,导致低血钾……

真的是这样吗?其实asprin本身的作用十分有限,始发事件是代谢性酸中毒而非呼吸性碱中毒——asprin本身是氧化磷酸化的解偶联的uncouple。我们的机体通过三羧酸循环,通过磷酸化终于在线粒体的内膜两个造了H 电势差,准备用这个电势差通过电动机(氧化磷酸化复合体V)造ATP,大剂量asprin来搞破坏,在线粒体膜上给H 开了个方便之门,不经过发动机H 就回进门了,相当于有氧氧化的三羧酸循环再做无用功——果断无氧代谢糖酵解啊,所以产生了大量的乳酸,这也是asprin代谢性酸中毒最主要的机制

值得注意的是, asprin中毒却是酸中毒伴低血钾,很多同学认为高血钾就和酸中毒偶联,低血钾和碱中毒偶联,其实是临床复杂得多,篇幅有限,我们以后再讨论这个问题


普萘洛尔也有人有质疑,可能说的不清楚,正好之前写过一篇科普,贴在后面

去香港实习一个月,遇到一个九岁的先天性全身性动脉瘤的复查的患者。据说在他出生那年,全身长满血管瘤,遍访北京上海各大医院,给出的方案全是手术,辗转到香港,香港的医生也不知道什么是最好的方案,于是查了文献,选用了普萘洛尔作为他的治疗方案,现在8年过去了,小朋友的血管瘤几乎全部已经消退了,只有零星几个,和常人无异——我作为一个局外人听着就觉得后怕,如果当年真的选择手术的话,这种全身性血管瘤,这么小的小宝宝,这么大面积的手术,无论是心理上还是生理上的打击估计都是灾难性的。

我也去查了一下文献,发现普萘洛尔治疗血管瘤是一种非常偶然的发现,有一个小宝宝鼻部先天性毛细血管瘤,医生给予了cortison治疗,治疗一段时间以后出现了肥厚性心肌病,医生给予普萘洛尔治疗,结果发现血管瘤越变越小,cortison停掉以后,普萘洛尔一直在用,血管瘤也一直在变小,当小宝宝14个月大的时候,血管瘤竟然完全消失了。

普萘洛尔效果有多好呢,下图是用普萘洛尔治疗血管瘤的第二个病人,9个月的时候,小宝宝就基本恢复了正常。

然后就有人研究普萘洛尔和先天性血管瘤的关系了,从19882000年以前,这种研究似乎还停留在动物实验阶段,到2000年以后有零星的小血管瘤的人体试验,2008年,新英格兰有一篇类似letter的小文章做了总结,人体试验的人数基本在10个左右。

医生的意见,对患者而言一念天堂一念地狱,这个例子就很有代表性,当年的小宝宝现在9岁多了,9年前的普萘洛尔治疗血管瘤其实只是零星的报道和动物实验,大陆的老师推荐手术无可厚非,香港的老师也没有经验,但是通过研究和及时更新知识体系,算是挽救了一个小生命吧,必须点赞。

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