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甲癌术后TSH值越低越好吗?来看看医生的专业解读

发表于:2016年11月21日 访问人数:10276人

       这是我的学生写的一篇关于甲癌术后TSH抑制的文章,写的浅显易懂,大家可以仔细阅读。

       每一天,「关爱甲状腺协会」社群里都有这样的声音:

       “你的TSH多少啊?我的怎么这么高啊!”

       “你的TSH太高了,医生说越低越好!”

       “听说TSH要在0.01以下才行!”

       “我怎么听说的是在低值附近就好了不必那么低的?”

       围绕着甲状腺癌手术后TSH到底多少的问题,患友们每日争论不休,也问号满满。今天我们就来谈一谈,甲状腺癌术后TSH真的是越低越好吗?

TSH抑制治疗,是个啥东东?

       促甲状腺激素(TSH)是由腺垂体分泌的内分泌激素,它有促进甲状腺滤泡细胞生长和促进甲状腺激素合成和分泌的作用。

       由于分化型甲状腺癌(包括乳头状癌、滤泡状癌)的细胞仍保留有甲状腺滤泡细胞的功能,在TSH的作用下,可促使癌细胞生长。

       因此,在分化型甲状腺癌术后,往往需要通过服用超生理剂量的甲状腺激素类药物(如优甲乐),将TSH抑制在较低的水平,来降低肿瘤复发的风险。

TSH越低越好?真不是这样!

       以往的观点认为,只要是分化型甲状腺癌的患者,都应当将TSH抑制在0.1以下,甚至是测不出来的水平(亚临床甲亢或轻度临床甲亢),才能发挥降低肿瘤复发的作用。

       但是,是否对于所有甲状腺癌患者而言,TSH都是越低越好呢?答案是否定的!

       近年来已有大量的研究结果证实,过度的TSH抑制治疗并未能给患者带来更多的获益,而伴之而来的,则是心血管病变和骨质疏松等发生风险的升高。

       所以,TSH抑制并非越低越好,究竟控制在多少才合适,关键还是看肿瘤复发风险的高低。

如何知道复发风险高还是低?

       可能有患友会觉得:我怎么知道我的复发风险到底是低还是高呢?医生都没有说过啊!

       分化型甲状腺癌术后复发风险的高低,主要跟肿瘤的病理类型、大小、有无肿瘤残留、有无淋巴结转移和血管侵犯等因素有关。

       根据以上这些特征,可以将甲状腺癌患者分为低危、中危和高危组。

       在这里,给大家简单地罗列一下2015美国ATA(美国甲状腺学会)指南的甲状腺癌风险分层。

>>低危组

  • 无局部或远处转移的乳头状癌
  • 所有肉眼可见肿瘤病灶均已被切除的乳头状癌
  • 局部组织或结构未被肿瘤侵犯的乳头状癌
  • 肿瘤无侵袭性病理特征的乳头状癌(如高细胞亚型、钉状突起亚型、柱状细胞亚型等)
  • 如已行碘131治疗,治疗后首次全身放射碘扫描(RAI)未发现甲状腺外存在异常碘聚集的乳头状癌
  • 无血管侵犯的乳头状癌
  • 临床分期为N0期或病理分期为N1期的乳头状癌(转移淋巴结≦5个,最大直径<0.2cm)
  • 局限于甲状腺内的包囊内滤泡亚型甲状腺乳头状癌
  • 局限于甲状腺内,伴包膜侵犯但没有合并血管侵犯或受侵犯<4个的高分化滤泡状癌
  • 局限于甲状腺内的微小乳头状癌,单发或多灶性,包括BRAFV600E基因突变者

>>中危组

  • 显微镜下可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织
  • 术后首次全身放射性碘扫描(RAI)发现颈部异常碘聚集灶
  • 侵袭性病理组织学类型(如高细胞亚型、钉状突起亚型、柱状细胞亚型等)
  • 合并血管侵犯的甲状腺乳头状癌
  • 临床分期为N1期或病理分期为N1期,转移淋巴结个数>5个,但淋巴结最大直径均<3cm
  • 局限于甲状腺内的甲状腺乳头状癌,原发肿瘤直径1-4cm,伴有BRAFV600E基因突变
  • 合并甲状腺腺外侵犯和BRAFV600E基因突变的多灶性微小乳头状癌

>>高危组

  • 肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织(甲状腺腺外侵犯)
  • 肿瘤未完全切除
  • 术后血清甲状腺球蛋白(Tg)提示远处转移(Tg明显异常升高)
  • 病理分期为N1期且任一转移淋巴结直径≧3cm

       对于大多数没有医学知识背景的患者来说,上面的这一堆想必大家会看得云里雾里,依旧搞不清楚。但事实上大家了解一下即可,也不必搞得太清楚。

       这是因为,判断属于哪个危险级别是非常专业的事情,最好是询问医生,让医生来给出专业的判断。我不推荐大家自己给自己或者找患友给自己判断危险级别,以避免不必要的误导。

TSH到底控制在多少才合适?

       许多患友都认为,TSH控制得越低越好,但这显然是不科学的。

       因为每一个患者的危险程度不同,自然不是都越低越好,那么具体怎么控制?就要根据危险度的分级来判断了。

       高危患者:推荐将TSH抑制在0.1mU/L以下。

       中危患者:推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L之间。

       低危患者并做了碘131治疗的:已经进行碘131清灶治疗,抽血复查血清Tg不能测及(<0.2ng/mL)的患者,推荐将TSH维持在正常参考值的下限(0.5-2mU/L)后继续观察;已经进行碘131清灶治疗,抽血复查血清Tg处于较低水平(<10ng/mL)的患者,推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察。

       低危患者但未做碘131治疗的:对于低危复发风险,但未行碘131清灶治疗,Tg水平较高的患者,同样推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察。

       未全切的低危患者:对于仅行腺叶切除(指一侧甲状腺全切)的低危患者,推荐将TSH抑制在参考范围的中-低水平(0.5-2mU/L)后继续观察。

       如患者不服用药物的情况下TSH可维持在该水平,就不需要再继续吃甲状腺激素抑制TSH了。

TSH抑制治疗,不能一概而论!

       总之,TSH抑制治疗并不能一概而论,一味追求指标上的达标而忽略患者自身所存在的隐患和主观感受也是不可取的。

       试想一下,如果单单为了有个“漂亮”的指标搞到整天心慌、晚上睡不着觉,或是骨质疏松,稍微一磕一碰就骨折,甚至毫无生活质量可言,那想必也没有人乐意吧。

       因此,除了肿瘤的复发风险之外,TSH抑制治疗还应当结合患者自身的风险因素进行“双风险评估”。

       尤其是对于老年人,或是本身就患有心血管疾患(如高血压、心动过速、房颤等)、骨质疏松以及围绝经期的女性患者,需权衡治疗的利弊,选择TSH抑制的最佳目标范围。

       另外,对于需长期进行TSH抑制治疗的患者,也应当考虑酌情补充钙剂(1200mg/d)以及维生素D(1000u/d),以降低骨质疏松的风险性。

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