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一例心肌梗死患者的救治

发表于:2016年08月17日 访问人数:6595人

       (本文写于200910月)

       刚刚救治了一个不典型的前壁心肌梗死。

       50岁男性,既往体健。外地来京人员,独自住宾馆。

       30分钟前发作性剑突下烧灼痛。不能忍受。来诊后烦躁不安。 但在患者来诊后约5分钟,突然自诉症状完全缓解。约3分钟后,症状再次发作,较前严重。门诊接诊医生立即送抢救区。BP 135/70mmHg

       我是在抢救区看到的第一次心电图: HR 78bpm,胸前导联T波高尖,R波正常,不能除外心肌急性缺血(超急性期)。令我疑惑的是,患者心电图的P波,有双向P,有的P-R间期不等,有的QRS波群前面没有P波。 感觉上P波与QRS波群没有什么联系。

       患者坚决否认自己有心脏病,诉说有胃病史。症状又是以烧灼痛为主。令人联想到“反流性食管炎”。

       进入抢救区后,建立静脉通路,吸氧。患者又突然说,完全没有症状了,想宾馆。被我制止。

       我总觉得有很大的疑惑,不仅仅是因为高尖T波,更担心可能发生III°AV阻滞。

       10分钟后复查心电图没有明显改变。

       不敢离开患者半步,我就与他闲聊。抽血化验结果还没有出来,但目前不能排除胆结石,这段时间准备做一个胆囊的超声。

       来诊后约30分钟,我们正聊着天,劝说患者接受胆囊超声的问题。我说,做超声前,再做一次心电图。我正在放置心电图导联,患者突然不说话了。一看监护仪,他室颤了。

       我立即胸外按压,指挥着其他的医生手法开放气道,准备除颤。

       第一次,双相200J,除颤后随即恢复窦率。

       心电图见V1-5 ST段抬高,广泛前壁心肌梗死诊断明确,结合IAVL 导联ST段改变,提示可能是左主干病变。

       立即把他放到复苏间,准备实施心肌梗死的临床路径。

       患者除颤后效果出奇的好,无任何症状,谈笑风声,对刚才的事情没有回忆。唯一令我担心的是,心电监护仪上II导联的ST段仍然压低,提示前壁仍有缺血。

       我们一刻不敢怠慢,阿司匹林 300mg,氯吡格雷300mg,肝素100mg,阿替普酶100mg,胺碘酮150mg,吗‘啡3mg,安定5mg,硝酸甘油 10mg,用药过程中,患者又发生4次室颤。他的命大,每次都能够除颤成功。

       终于,心内科的介入医生来了。我喊:王军长,兄弟快顶不住了,你赶快召集人马,直接做吧!

       在去导管室的路上,心电监护仪的II导联ST段终于回复正常,我长长出了一口气,溶栓成功。

       造影结果:左主干开口偏心病变,狭窄40%,左前降支近端80%狭窄,左前降支中段85%狭窄,D1 80%狭窄。右冠中段40%狭窄。于左前降支近端,中段放置两枚洗脱支架。

       从急诊科出发的20分钟内,完成PCI,放了2个支架,前降支。

       送患者到导管室后,我坐在值班室,四肢像散了架。

       经历了这一场,我的白大衣都湿透了,十分的后怕。

       患者的就诊后在急诊科就诊的时间,也就是40-50分钟,

       万一患者在做超声时候出现室颤,万一我们的心肺复苏失败,万一......

       我想到了心肌缺血,但没想到如此迅速发生室颤。

       以后,对于解释不了的心电图,一定要复查,小心,再小心。

       考虑反复发作室颤的原因——再灌注心律失常。

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