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双相Ⅱ型障碍诊断标准宽严之争(转载)

发表于:2014年11月13日 访问人数:5530人

       我们常常记得德国Kraepelin在用“早发性痴呆”一词诊断精神分裂症,叹服其对精神分裂症存在的原发性“认知缺陷”的先见之明。但是Kraepelin更伟大的发现实际上是提出了“躁狂抑郁性精神疾患”(manic-depressive illness)这样一个诊断单元。将截然不同的两种精神状况纳入到一个疾病实体,确实需要敏锐的观察力、耐心的随访和缜密的逻辑思维。这几点恰恰都是Kraepelin的强项。

       1957年,Leonhard首次提出了“相位”(polarity,台湾翻译成极性)的概念,双相障碍这一诊断术语首次进入诊断系统。1994年出版的《美国精神障碍诊断与统计手册(第4版)》(DSM-Ⅳ),则将双相障碍划分为两型:双相I型和双相Ⅱ型,两者的主要区别在于前者有躁狂发作,而后者仅仅有轻躁狂发作。DSM-Ⅳ扩充了双相障碍的内涵,也启动了双相障碍边界的扩展尝试。

       1992年颁布的世界卫生组织的国际疾病分类诊断标准中,双相障碍并无分型。所以很多人认为DSM-Ⅳ的双相两型已经是一个巨大的进步。然而部分激进的研究者仍然批评DSM-Ⅳ不够大胆:如双相Ⅱ型的病程应该从4d缩短至3d甚至是1d;7个症状中必须具备3个的条件应该放宽到2个甚至是1个。瑞士的Angst等所做的Zurich心境障碍流行病学研究,分别采用了不同的标准:DSM-Ⅳ、苏黎世“硬标准”以及苏黎世“软标准”(将活动过多放到与情感高涨、易激惹同等的主干位置,去除病程标准。“硬标准”保留了社会功能损害,而“软标准”则不包括社会功能损害),3个标准所得出的双相I型的患病率均为0.55%,而双相Ⅱ型分别为1.10%,5.30%和11.00%,其中的最低值与最高值相差10倍。由于Zurich研究采用的是累积患病率,所得结果更接近于终身患病率,即使如此,11.00%的双相Ⅱ型障碍的患病率也超过了很多流行病学调查中抑郁症的终身患病率。这也难怪有的双相障碍的研究者声称根本没有单相抑郁这回事,所有的抑郁都是双相障碍。与此同时,不少学者也对双相障碍诊断标准的放宽持保留态度,甚至表示公开反对。Goldberg等在1项针对住院物质滥用患者的调查提示,在临床上考虑为双相障碍的患者中,只有33%真正符合DSM-Ⅳ的诊断标准。被反复强调的“mood instability(心境不稳)”,作为一个单一症状用来在物质依赖的患者中筛查双相障碍患者,是不可靠的。Iordache和Low报告了1个18岁的女性患者被诊断为“双相Ⅱ型障碍”,诊断依据是该患者有“典型的mood swings(心境摇摆)”。心境摇摆是双相障碍研究者十分推崇的一个具有诊断指征的症状,然而作者经过仔细的精神检查否定了患者存在心境摇摆,其他症状也不足以做出双相Ⅱ型的诊断。迄今为止最严厉的批评来自英国格拉斯哥的一位通科医生Des Spence。他认为现有的双相Ⅱ型诊断标准根本不是建立在科学基础上,而是在主观臆想上,他甚至怀疑当前对双相Ⅱ型的关注多半来自制药公司的推动。

       正是由于有了前期的研究和争论,DSM-5的推出就格外引入关注。一直致力于双相障碍研究的Vieta等代表国际双相障碍研究会的工作组,对DSM-5双相Ⅱ型障碍诊断标准的进一步放宽充满了期待。然而,新鲜出炉的DSM-5却是一个折衷的产物。双相Ⅱ型障碍的轻躁狂诊断标准,从A至F几乎与DSM-Ⅳ如出一辙。仅在A项的关键或骨干症状条目中,增加了活动或精力增加,其表述为:异常与持续的活动或精力增加(abnormally and persistently increased activity or energy),但是在病程上仍然限定为4d。同时,似乎基于“安抚”的目的,DSM-5增加了一个奇怪的诊断类别:对那些拥有重性抑郁障碍病史,且除了不能连续4d以外,完全符合轻躁狂标准的个体情况;以及那些虽然连续4d或以上存在轻躁狂症状,但症状过少不足以满足双相Ⅱ型诊断标准的个体情况,给予了“其他特定的双相和相关障碍”这样一个分类。

       DSM-5的问世并没有给双相障碍Ⅱ型诊断标准的宽严之争划上句号。双相Ⅱ型障碍作为一个疾病实体值得更进一步的研究。至少在以下几个方面需要更多的证据:

       1.流行病学:Merikangas和Lamexs对近些年的有关双相障碍的流行病学资料进行了汇总分析,发现双相Ⅱ型障碍从共病、自杀未遂、家族史和治疗反应等方面都与双相I型障碍有所不同,然而对于青少年中的双相Ⅱ型障碍进行的随访研究发现,不少青少年患者在随访期间出现了躁狂发作,导致其从双相Ⅱ型“转化”为双相I型。双相Ⅱ型障碍这一疾病实体其诊断的稳定性仍需要研究,尤其是在青少年群体中的疾病演变尚缺乏充足的资料。

       2.精神病理学:对于双相障碍这样一个复杂的疾病,临床症状的描述在预测转相、确定分型上仍然不够令人满意。Caseras等曾指出,双相障碍持续展现了自己越来越多的异质性:除了现有的DSM-Ⅳ分类的躁狂状态、抑郁状态、混合状态之外,临床医生和研究者们还观察到混合抑郁状态、混合轻躁狂状态、循环易激惹状态、谱系疾病以及高复发性抑郁。这些都有待于做出有操作性的定义。

       3.生物学标记:Caseras等应用磁共振成像技术,发现与双相I型障碍患者相比,双相Ⅱ型障碍患者在奖赏期待活动中,前部纹状体的功能明显活跃。而结构影像显示双相Ⅱ型患者的左侧壳核体积要显著大于双相I型患者。不断深入的神经心理学、神经生理学、神经生物学和分子遗传学研究,最终会为临床医生提供更为客观的科学证据,帮助我们更好地理解双相Ⅱ型障碍。

(于欣. 双相Ⅱ型障碍诊断标准宽严之争[J]. 中华精神科杂志, 2013, 46(5).260-261)

提醒:根据ICD-10诊断标准,如果紧接在反复发作的抑郁之后出现短暂的符合轻躁狂标准的轻度心境高涨和活动增加(有时显然是由抗抑郁剂治疗所诱发),仍应诊断为复发性抑郁障碍(F33),而不诊断为双相Ⅱ型。

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